中医临床研究 2011年24期
范晓飞1 张怀亮2 (1.河南中医学院, 2009级硕士研究生；2.河南中医学院第一附属医院)摘要：郑钦安曰:医学一途, 不难于用药, 而难于识症, 亦不难于识症, 而难于识阴阳。本文从封髓丹、引火汤、潜阳丹的方义理解入手, 结合临床跟师学习感悟, 体会三方临床应用之别, 进一步深刻临床阴阳识证之要。封髓丹、潜阳丹、引火汤三方均为历经古代医家参悟阴阳、慎微识症而得, 组方用药精妙严谨, 在临床中应用甚广, 为后世医者反复研习。笔者在跟随导师学习中, 亲历此方之妙, 常获奇效。现从临床学习的感悟结合病例浅议三方之别, 以飨同道。案例:患者甲, 女, 35岁, 以“入睡困难5年”为主诉来门诊求治, 首诊症见:入睡困难, 心烦急躁, 胸闷善太息, 阵发烘热汗出, 口干口苦喜热饮, 纳尚可, 二便正常, 舌质红苔薄黄, 脉弦细。辨证为肝肾阴虚, 气郁化火。治以养阴清热安神, 以封髓丹加减, 方药如下:黄柏30g, 砂仁21g, 麦冬15g, 白芍12g, 酸枣仁15g, 生龙牡各30g, 夜交藤30g。服七付后, 睡眠、心烦、汗出及胸闷症状明显改善。封髓丹由黄柏、砂仁、甘草组成。本方首见于《御药院方》, 功能降心火, 益肾水。清代吴谦《医宗金鉴》用于治梦遗、失精和鬼交, 并曰:封髓丹为固精之要药[1]。清代医家郑钦安在其《医理真传》指出:“按封髓丹一方, 乃纳气归肾之法, 亦上中下并补之方也。……”[2]并谓此方“能治一切虚火上冲”, 郑氏在此说的“虚火”不是阴虚或气虚而生之虚火, 而是指肾中之真阳。此处的“虚火上冲”乃指阳虚阴盛, 逼阳上浮之证, 并将封髓丹视同真武、潜阳丹的类方。张教授在临床中反复运用此方, 认为多适应于阴虚火旺证, 重点是滋阴清热, 调和水火, 并非如郑氏所说补肾潜阳。张教授认为肝肾二相火居于下焦, 火性炎上, 易旺而升腾, 致肾中阴阳不相协调, 且耗灼阴津, 木旺克脾, 成阴虚内热, 脾虚不运之证。故从脾肾先后天论治, 以黄柏30g清下焦虚热, 滋肾阴, 砂仁21g, 温中行气而运脾, 炙甘草15g, 温补脾土, 治在中下焦, 每以滋阴清热, 调和阴阳之法治疗阴虚内热之不寐、头晕头痛、牙痛、耳鸣脑鸣等症, 屡试不爽。案例:患者乙, 男, 34岁, 以噫气间断发作半年为主诉求诊, 首诊症状见患者噫气频频, 耳鸣, 手足心汗出, 纳可, 喜热饮, 眠可, 小便正常, 便溏, 舌质淡苔白, 边有齿痕, 脉虚大。平素身乏力, 畏寒, 进食不慎或稍多即噫气更频, 食油腻则便溏甚, 终日如此, 半年来体重减三十余斤, 患者苦不堪言。先后服旋覆代赭汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤均未效。再三思之, 患者平素畏寒, 食凉便溏, 考虑为先天命门火衰, 后天脾阳亏虚, 虚火上冲, 气逆于上, 当以温补肾阳, 引火下行, 以潜阳丹加减。方药如下:制附子30g, 砂仁30g, 龟甲15g, 磁石30g, 炙甘草30g。患者服上方七付, 噫气、便溏症状亦明显改善, 后巩固十余剂诸症皆除。潜阳丹由砂仁一两、附子八钱、龟板二钱、甘草五钱四味药组成。由清末医家郑钦安所创制, 首见于《医理真传》。原方主治“头面忽浮肿、色清白, 身重欲寐, 一闭目觉身飘扬无依者”[2]。《本草汇言》:“附子乃命门主药, 能入其窟穴而招之, 引火归原, 则浮游之火自熄矣……”。因此张教授临证中重用制附子30g, 补真阳壮君火, 摄纳群阴, 引火归元为君药;重用砂仁30g, 以砂仁之辛温荡涤群阴, 宣通上下, 纳气归肾, 亦为君;用滋阴潜阳之龟板15g为佐药, 起到通阴助阳, 摄纳浮阳, 遏制龙雷之火上奔之效;炙甘草补中, 温补后天覆火之脾土, 使既补先天之火不致散失, 且土得火生而中气可复, 脾肾同治, 以助引火归原亦为佐药。张教授认为本方具有温补肾阳, 纳气归肾兼补后天脾阳之效。因此临证之时, 但见有下焦真阳亏虚, 相火上浮或脾肾阳虚所致的中焦虚寒, 清阳不升, 浊阴不降之证的头痛、呃逆等疾病, 即可用之, 多有显效。案例:患者丙, 女, 38岁, 以入睡困难2年为主诉求诊, 首诊症状见患者诉入睡困难, 多梦, 身有力, 心不烦, 胸闷善太息, 双膝发凉, 双膝以上发热, 纳呆口干, 喜热饮, 二便正常, 舌质红, 苔薄白, 脉沉细, 平素畏寒。张教授详细辨证, 辨为肾水不足, 虚火上浮, 热扰心神兼有脾虚, 治以滋肾健脾, 引火归元, 以引火汤加减。处方:熟地90g, 巴戟天30g, 麦冬30g, 天冬30g, 茯苓15g, 五味子10g, 砂仁12g, 干姜15g, 炒白术15g, 上肉桂1g冲服, 服上方七付, 自觉睡眠、口干症状明显改善, 双膝关节发凉, 及关节以上发热症状消失。引火汤原载于陈士铎的《辨证奇闻》, 其卷三“咽喉门”载:“…盖日轻夜重, 阴蛾也, 阳蛾则日重夜轻。此火因水亏, 火无可藏, 上冲咽喉。宜大补肾水, 加补火, 以引火归藏, 上热自愈。用引火汤:熟地三两, 巴戟、麦冬一两, 北味二钱, 茯苓五钱。一剂火归肿消, 二剂痊愈。……”张教授方用熟地90g为君大补肾水;麦冬30g, 天冬30g, 五味子10g为佐, 滋肺敛肺而补肾水, 取金水相生之意, 水足可制火;加入性温之巴戟天30g, 引火下行, 水火既济, 亦为阳中求阴之意;加茯苓15g, 可行水, 火亦趋下, 共安肾宫;加砂仁12g温中行气, 以避免大剂养阴药滋腻碍胃;若病人有脾胃虚弱之症, 大便泄泻者, 多加干姜10g以温补脾阳。张教授认为, 肾为先天之本, 内寄命门之火, 为水火之脏。肾中水火, 共处一室, 水足则火藏于下, 温煦脏腑, 水火相抱, 阴平阳秘。若因酒食不节, 劳累过度, 致水亏于下, 则火失其制, 古人喻为水浅不养龙, 离位上奔, 致火不归元。且肝肾同源, 肾水亏乏, 肝木失荣, 肝中相火, 势必随肾中龙火上燔, 而成燎原之势, 而见头晕、不寐、牙痛、口舌生疮、头面痛等症。讨论:张怀亮教授认为引火汤与封髓丹均为养阴清热, 调和水火之方, 不同之处在于, 前者以大剂滋肾水为主, 偏于滋阴而降火, 而封髓丹以大剂苦寒之黄柏为君, 偏于清热而降火, 二方似有异曲同工之妙。而潜阳丹则是与引火汤之“水浅不养龙”相反, 其为水寒不藏龙, 无根之火上浮, 前方以温补先后天之火而调和阴阳。临床识症中往往不能明显区分阴阳之病机, 有时即在一丝一毫之差别, 如能于细微处洞精神, 识定阴阳, 认准病机则往往药到病除, 效如桴鼓。参考文献[1]吴谦等编.医宗金鉴 (第二分册) [M].北京:人民卫生出版社, 1973:758, 1084[2]郑钦安.郑钦安医学三书[M].太原:山西科学技术出版社, 2007:47
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