三焦辩证入门
今天复习整理上焦宣痹汤的医案，由南岛老师讲解后，会觉得特别清晰
医案—湿痹咳嗽
龚某某，男，73岁，2004年12月23日就诊。
★主诉:反复咳嗽3个月。初因受凉，引发急剧咳嗽，无寒热，查血象无异常。胸透：肺纹理增粗。曾服麻杏甘石汤、止嗽散之类，咳嗽略减，近期因食油炸食品再度加重。服前方及罗红霉素、甘草片等效也不佳。
★现症：咳嗽，呈阵发，咳甚微有脸部发热，咽略痒不痛，痰少而色灰白，吹风咳也加剧，但身无怕冷，二便、眠纳均可；舌色稍红，苔白稍厚，脉略弦、关旺寸部不足；咽稍红，扁桃体不肿。
✐咽痒，但不痛，痰少色灰白，吹风咳会加重剧:有表风
✐身没怕冷:无表寒，肾阳没有明显不足
✐二便睡眠都可以:无里证
✐舌质稍红，舌苔稍白厚:湿不重（不腻）
✐脉略弦、关旺寸部不足，寸不足可能是被郁。弦脉主气郁。
✐秋燥咳嗽首先止嗽散。反复咳嗽3个月，从季节发病考虑秋燥咳嗽，用止嗽散后咳嗽有点减，没有明显好转
✐吃了油炸食品加重，提醒有痰（油腻、油炸的东西偏油腻）
✐咳嗽呈阵发性，是有风邪；咳嗽持续性表示有湿邪、痰邪作怪。
✐咳的时候微有脸部发热，提示热邪不重，热重就发热了。咽略痒不痛，提示有风邪。
✐阳明热的话主要反映在扁桃体
★诊断与治疗:此为感冒流连，属肺有风痰兼上焦湿邪郁热。疏风宣肺化痰的同时，舒气透湿清热；以上焦宣痹汤合止嗽散加减：郁金15g，白通草5g，枇杷叶、射干、荆芥、白前、陈皮、百部、紫菀、连翘、银花各10g，桔梗6g。服7剂后，咳嗽大减近除，痰反易出而量相对增多，为上焦气开邪出、痰湿未净的应有反应，以杏苏散合千金苇茎汤4剂理气化痰善后而愈。
✐止嗽散：桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前、甘草、陈皮。
✍荆芥:风药，辛温发表宣透
✍桔梗:通咽喉，提肺气。
✍其余药的作用主要是肃降。
☆杏苏散:苏叶 半夏 茯苓 前胡 苦桔梗 枳壳 甘草 生姜 大枣（去核） 桔皮 杏仁
☆千金苇茎汤:生苡仁 原桃仁 冬瓜子 苇茎
✐方子的关键是上焦宣痹汤加荆芥、银花、连翘解表。
✍一个增加清宣上焦，然后宣开气机、化痰。
✍痰量增多是郁的时间长，一直咳不出来，只有痰清干净了才不咳。
！
➽问题:弦脉主气郁，关旺为什么不考虑肝咳？
★肝咳的特点
✐可以是阵发性咳嗽，一阵咳嗽往上冲，弦脉也支持肝咳。
✐生气的时候咳嗽。急促的咳，咳得很急迫。
★结合病案
✐考虑到发病过程因为吃了油炸东西咳嗽加重，似乎应该从脾胃考虑，为什么没有合用二陈汤？
✍咳嗽因外感而起，风邪突出，其它邪气不突出。表风容易引发里风，脉象考虑有里风，有肝胆的问题。
✐肝咳的证据不足，弦脉主气郁在本案中是表郁，表郁而气血不畅。
✍比如寸脉沉、关脉浮，主诉不是咳嗽，是失眠，就是表郁气血不畅引起的失眠，艾灸身柱穴，宣发表气，解表后寸沉关旺就保持不住了。
✍如果是肝经有邪引起肝咳，应该左关很大，但寸脉也很少偏沉。
✍如果以风邪为主，应该是浮脉，浮脉主风，表风的脉象是双寸俱浮或者单寸浮。
✍案中“脉略弦、关旺寸部不足”，提醒不仅有风，还有湿邪阻滞，湿瘀阻中焦气机不得发越，中焦偏旺所以关旺寸不足。
✐在脉象的关键明确了湿邪的存在才可能合用上焦宣痹汤。
医案—湿阻咽痛
官某某，女，45岁，2005年1月27日初诊。
★主诉:咽痛咽干9个月。缘于2004年4月牙龈脓肿，然后出现咽痛、咽干。
★现症：牙龈脓肿穿刺后已愈，唯遗咽痛至今未愈，语多则痛，干甚，如食辣椒感，舌根部有异物感，喜饮温水，无咳无痰，咽痛甚则引颈项、肩背酸；咽有血丝、滤泡，不甚红，扁桃体略肿，舌淡红，苔薄白，脉略细弦滑、偏沉，左寸沉甚。
✐牙龈属阳明，从中医角度看脓肿穿刺泻热
✐话多则咽痛，咽干像吃干辣椒，说明津液不足（阳明主津液）
✍长期津液不足波及舌根（属少阴）有异物感，考虑少阴阴液受波及，患者45岁，肾阴不足。结论:津不足，而是肾阴不足。
✐喜饮温水，无咳无痰，咽痛甚则引颈项、肩背酸。
✍病位在脖子两侧以及斜方肌的肩井穴属足少阳胆经，更严重可以牵连到上臂。
✍酸感提醒风湿瘀阻经脉。
✍咽痛是因为湿邪郁表严重，郁而化火，火聚表现为痛。这个症状就是少阳之表有风湿瘀阻。
✐咽有血丝、滤泡，不甚红，扁桃体略肿
✍血丝、滤泡说明营分有点热。
✍滤泡:上焦宣痹汤的主证
✐舌淡、苔薄白:里证不突出；
✐脉略细弦滑，左寸沉甚:不一定是心经的问题，也可能是上焦湿郁的很重。
★诊断与治疗:上焦火热未清，复为湿郁，湿热郁滞少阳经脉。舒气宣透。方选上焦宣痹汤参小柴胡汤加减：郁金15g，枇杷叶、射干、柴胡、法夏、桔梗、秦艽各10g，黄芩、连翘、生甘草、白通草各5g。日服1剂，7剂后，咽痛咽干大减，肩背酸减，脉细弦沉已无，仍略滑，寸稍沉，右稍弦，咽壁仅见少许滤泡。上方再进7剂善后。
✐这里表寒不突出，在有热的时候加重柴胡用量不太准确。柴胡在这里主要是辛温，偏于手少阳。
✍清手少阳风湿郁热选用秦艽，还可以用海风藤、茯苓皮、苦丁茶、防风。海风藤走表，藤类走窜的力量比柴胡强。
✍南岛老师改方:海风藤、郁金、枇杷叶、射干、法夏、桔梗、秦艽、黄芩、连翘、生甘草、白通草，甚至加点茯苓皮。
医案—湿郁胸痹
舒某某，女，47岁，2005年1月19日就诊。
★主诉:胸闷板痛1个多月。始因于感冒后使用抗生素，以致胸上部板闷隐痛。自觉气息不得畅通，喉中如有痰梗而欲咳，咳则咽痛剧，微痒。咳不甚，喜咯吐，但痰不易出，痰色白中带灰，质浓稠。无气喘，饮食如常，口干多饮，咽不红，舌略红，苔略灰厚，脉较弦，左兼细，右略滑。
✐胸闷板痛:片状态自主觉得痛或者是按压疼痛，但胸闷更突出一些
✐胸上部板闷隐痛:膻中、华盖、天突这一片
✐喉中有痰梗而欲咳，痰不易出:病属膲膜
✐痰色白中带灰，质浓稠:有湿。
✐咳则咽痛剧，微痒:风邪
✐无气喘，饮食如常:无里证
✐脉较弦，左兼细，右略滑:提示被闭住的病机很突出
✍左右气机不对称主气郁，弦主湿，痰主滑。当气机被痰或湿痹阻时，容易出现左右脉不对称。
✍脉弦兼细是气机郁痹的表现，下一刻可能弦劲有力。气郁脉有时表现为脉无定型。
★诊断与治疗:胸痹。属湿痰郁热于上焦胸中。治宜舒气宽胸，宣湿化痰。以上焦宣痹汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌皮20g，法夏、郁金各15g，薤白、枇杷叶、射干、枳壳、桔梗各10g。
①服药7剂后，胸闷大减，胸痛近除，口干略减，咳嗽反增，并转以胸骨后及喉痒为主，痒甚则咳，咳无痰出，舌转淡红，苔转薄白，脉细转滑，右寸、左寸及寸上转浮。此为上焦痰湿渐开，风痰上出，郁热未净。
✐胸痹的初始病因为感冒，所以要透表而出。证属上焦膲膜病，痰湿所致胸痹所以舒气宽胸，宣湿化痰。
✍上焦宣痹汤中没有通草、豆豉，是因为热不重，不需要利尿
✍枳壳、桔梗轻苦微辛，轻宣上焦
✍病位比上焦咽喉部位深一些
✍半夏走上焦走中焦化痰
✍薤白通胸阳
✐右寸、左寸及寸上转浮:有风；
✐脉细转为滑:夹痰。
✐痰湿开后，郁热未净，风痰上出，宣开气机后郁热要透一段时间
②再以宣痹汤合止嗽散、温胆汤加减：郁金、陈皮、竹茹各15g，枇杷叶、荆芥、桔梗、百部、白前、连翘、枳壳各10g，生甘草5g。服7剂，胸闷痛均除，咳、痰均大减，咽中不适，仅略需清嗓动作，多语则声嘶也显减，口干再减。
✐温胆汤中法夏不去，竹茹不需用大量，因为竹茹走上焦的力量很弱，如果没有咳后痰多，竹茹可以少用。
✍丝状的竹茹走上焦；片状的竹茹走中焦厉害些
③风痰郁热均减退而未尽。以上方去荆芥，加桑叶10g、浙贝10g，再进7剂善后告愈。
医案—湿困汗多
张某某，女，45岁，2005年2月16日就诊。
★主诉:汗出身冷1年余。10年前曾因动脉导管未闭行手术，术后稳定，素易感冒。今年1月因感冒引发心衰，住院治疗，症状控制出院。但一直有阵发身热，汗出，继则身冷恶寒，气短乏力，纳差，食后恶心，喉梗，大便偏干，口干欲热饮，两颧暗红，咽喉壁暗，舌质暗淡，苔厚偏黄，脉细模糊，不流利，不规则，两寸相对微浮。
✐感冒就心衰，考虑少阴证或厥阴证。症状先发热后恶寒，跟表证的先恶寒后发热不同。
✐喉梗:考虑上焦宣痹汤
✐脉细模糊:摸到他的脉形，摸不出具体的形状
✍脉象模糊主湿邪，不流利也主湿邪。
★诊断与治疗:属湿困，乃湿痰郁热于上焦。化湿透热兼化痰。上焦宣痹汤参菖蒲郁金汤法：郁金、竹茹、杏仁各15g，枇杷叶、射干、菖蒲、桔梗、连翘、枳壳、滑石、芦根各10g，茯苓20g，蔻仁6g，白通草5g。服7剂后，头汗止，喉梗尽除，口干、热感、烦躁也减，苔转薄黄，但仍较乏力。此湿化热退，但未全净，继守上方去滑石、芦根，加三七粉3g（冲服）、丹参15g，再进7剂以善后。
✐郁金、菖蒲、杏仁开上焦；
✍三仁汤用豆蔻、炒薏苡仁、杏仁主要从肺治。
✍这里用的君药郁金、杏仁、菖蒲，跟单用杏仁、滑石的区别在于它宣开上焦的力量
✍开窍和宣肺不一样。开窍必须气机要闭，才选用菖蒲郁金，湿热很重，热盛神昏。
✐案例中起病之初就直接陷入心衰。
✐菖蒲郁金汤治疗很多精神疾病
✐杏仁、枇杷叶、滑石、芦根、蔻仁、桔梗、枳壳:都走肺，借助宣肺的力量宣发。
✐杏仁、射干、郁金:走膲膜化痰。
★小结
①整个方子用的法是上焦宣痹汤合宣肺法。方表邪很突出时应合用治表的方；湿热很重时，要合治湿热的方，比如甘露消毒丹、三仁汤、菖蒲郁金汤等。
②上焦宣痹汤立论：出现了湿痰痹阻咽喉痹阻上焦引发的咳嗽，常用郁金、枇杷叶、射干来合用它。
③此案是少阳太阴合方，一感冒就不舒服心衰，也体现了逆流挽舟。表证陷里，透表而出，就是逆流挽舟。
→比如感冒拉肚子，桂枝加葛根汤，葛根汤来逆流挽舟
→比如感冒就心衰，菖蒲郁金汤合上焦宣痹汤来逆流挽舟
参考资料
《从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活运用》
黄希胡、任飞 指导:刘英锋
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