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2025年09月21日 20:25
广东
【牛广斌】李士懋老师对高血压平脉辨证（节选1）作者：牛广斌 作者单位：涉县中医院
高血压属多发病、常见病，可引发心、脑、肾等多种合并症，对人体健康危害极大。西医测手臂血压高于140/90mmHg 则为高血压，据其脏器损伤的严重程度及血管危害程度，以及血脂、血糖、肥胖等情况分为三期。高血压又分为原发性高血压和继发性高血压。中医治疗此病有相当大的优势，可治本为主，或标本兼顾，不须终生服药，可使停药后血压长期稳定，症状消失，应属治愈。
第一章 经典提示
中医并无高血压一词，但高血压的主症为眩晕。虽眩晕非高血压独有，但从经典对眩晕的论述中，可得到很多启示。
一、《黄帝内经》
头为 “诸阳之会”，赖清阳以充；“脑为髓之海”，赖肾精以养。若阳气虚或肾精亏，不能上达于头，则眩晕，此为虚；若邪阻而清阳、肾精不得上达而眩晕者，此为实。故眩晕当分虚实两大类，正如《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实。”
（一）虚证
《灵枢·卫气》：“上虚则眩。”
《灵枢·口问》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之若鸣，头为之苦倾，目为之眩。”
《素问·五脏生肝篇》：“徇蒙招尤，目瞑，耳聋，下实上虚，过在足少阴、厥阴，甚则入肝。”
《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”
《灵枢·经脉》：“五阴气俱绝，则目系转，转则目运。”
按：以上聊举数条，皆言因虚而致眩晕者。虚可分为阴阳气血之虚，阳气不充，阴血不养，皆可晕眩。阴阳气血之虚，又与五脏相关。《灵枢·五癃津液别》：“五谷之精液合和而为膏者，内渗入骨空，补益脑髓。”《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气……上属于脑，后出项中。” 五脏六腑之精气亏而致眩晕者，或肝之阳气馁弱而清阳不升，或肝之阴血不足而不能上华；或脾虚生化不足，或脾气虚馁而清阳不升；或心火弱、命火衰，阴霾蔽空；或肾之精血亏，随海失充，凡此皆可导致因虚而晕眩。施治大法当：虚者补之，或温阳，或滋阴，或养血，或益气。病位，或从肝治，或从心、肺、脾、肾治，方法纷呈，要在平脉辨证论治。
（二）实证
《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”
《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”
《素问·玉机真脏论》：“春脉太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾。”
《素问·气交变大论》：“岁木太过，风气流行，民病甚则忽忽善怒，眩冒巅疾。”
《素问·至真要大论》：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐。”
按：以上数条皆肝病致晕眩，肝风上扰清空而眩晕。然肝风分实肝风与虚肝风两类。实者，肝热、肝火，或肝经郁火上冲，或胆经郁火上扰，或肝胆湿热上蒸，或痰瘀搏结化热生风，或风寒入肝而循经上干。虚者，肝阴不足而阳亢生风，或肝阳虚、肝气虚而清阳不能上达，或肝虚相火郁而上干，或肝血虚清窍失养，皆可致晕眩。肝风，可因肝自病而生风，亦可因他脏之病传于肝而引发肝风。治疗大法为虚者补之，实者泻之。
《素问·风论》：“风气循风府而上，则为脑风。”
《灵枢·大惑论》：“故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”
按：邪中而眩晕，非独风也，当泛指外邪而言，有邪，自当祛邪。
二、《伤寒论》《金匮要略》
（一）邪入而头眩
《伤寒论·263 条》：“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”
《伤寒论·171 条》：“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”
按：邪入少阳，循经上扰清窍，故头目晕眩。治当和解少阳，主以小柴胡汤。171 条乃表邪夹饮阻于经脉而眩。
（二）阳明热盛头眩
《伤寒论·198 条》：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。”
《伤寒论·242 条》：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”
按：阳明里热盛，热邪不得下泄，郁蒸于上而冒眩。法宜：泻其浊热，以承气汤主之。
（三）湿热上熏头眩
《金匮要略·黄疸病篇》：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸……谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”
《金匮要略·中风历节病篇》：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
按：此寒湿化热上蒸而眩。
（四）痰饮内阻头眩
《 金匮要略· 痰饮病篇》：“ 心下有支饮， 其人苦冒眩， 泽泻汤主之。”
“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，以小半夏加茯苓汤主之。”
“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之……心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”
按：此痰饮内阻而眩，治当蠲饮。
（五）冲气上逆头眩
《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。”
按：此与痰饮内停而眩晕者不同，彼为痰饮阻遏清阳，见心下痞、胸胁支满、呕吐涎沫、心悸等症；此则亦有饮邪，但兼下虚，服麻黄、细辛，动其冲气。冲气上逆而气从小腹上冲胸咽，面翕热如醉状，予苓桂味甘汤敛气平冲。
（六）妊娠水气头眩
《金匮要略·妇人妊娠病》：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒渐恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”
按：妊娠胎气阻遏膀胱气化，水气内停，遏蔽清阳而为眩。葵子茯苓散通窍利水。
（七）阳虚头眩
《伤寒论·82 条》：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
按：此阳虚水泛，方宗真武汤温阳制水。
《伤寒论·297 条》：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。”
按：此下竭上厥而冒眩。
《金匮要略·黄疸病》：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸，虽下之腹满如故，所以然者，脉迟故也。”
按：此太阴虚寒，寒湿中阻，清阳不升而头眩，治当健脾温阳化湿。
（八）阴虚头眩
《金匮要略·百合病》：“百合病者……若溺快然，但头眩者，二十日愈。”
按：百合病乃肺阴不足，虚阳上扰于头而为眩。
（九）阴阳两虚头眩
《金匮要略·血痹虚劳病》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”
按：此阴阳两虚，脑失养而眩。桂枝龙牡汤调阴阳、固摄真元。
通过温习经典可知，眩晕可大致分为虚实两大类。虚者，包括阴阳气血之虚衰，病位有五脏之分。实者，包括风寒外客、湿热内蕴、火热上灼、气机逆乱、瘀血阻遏、痰饮上泛、肝阳化风、肝火上冲等。治当散寒、化湿、清热、降逆、活血、蠲饮、平肝潜阳诸法。这些论述虽非特指高血压，但对平脉辨治高血压有重要启悟。
三、平脉辨证论治
西医判断高血压疗效标准，主要以血压为依据。而中医判断高血压的疗效亦有中医独特的标准。中医的标准是靠脉舌神色症综合判断，其中尤以脉为重。中医的特点之一是恒动观，病情不断变化，治则方药亦应随之而变。变与不变，脉诊无疑是重要依据。脉诊在疾病诊断中起决定性作用，若以数字来算，其权重约占50% ～90%。
脉贵和缓，和缓是有胃气、有神、有根的反映，是阴阳调和的结果。所以，脉是否已然和缓，是中医判断病情转归的重要标志。仲景于《伤寒论》开篇即云：“脉静者为不传。” 脉静即脉和缓也。有时药后虽症减，血压平复，然若脉未平缓而静者，恐日后再复发。
脉诊虽纷纭繁杂，难于掌握，但关键在于脉之沉取有力无力。有力为实，无力为虚。《素问·调经论》云：“百病之生，皆有虚实。”《景岳全书》云：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。欲查虚实，无逾脉息。” 又说：“虚实之要，莫逃乎脉。” 所以脉诊起着决定性作用。
《素问·至真要大论》曰：“帝曰，脉从而病反者，其诊何为？歧伯曰，病至而从，按之不鼓，诸阳皆然。帝曰，诸阳之反，其脉何为？曰，脉至而从，按之鼓甚而盛也。” 对这段经文，景岳阐述得很清楚。他说：“脉至而从者，为阳证见阳脉，阴证见阴脉，是皆谓之从也。若阳证见阳脉，但按之不鼓，指下无力，则脉虽浮大，便非真阳之候，不可误为阳证，凡诸脉之似阳非阳者皆然也。或阴证虽见阴脉，但按之鼓甚而盛者，亦不得视为阴证。” 这就明确指出，即使临床表现为一派阳证，浮取亦为浮大洪数的阳脉，但只要按之不鼓，指下无力，就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证，脉亦见沉迟细涩等阴脉，但只要按之鼓甚，便是阳证、实证。《医宗金鉴》云：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数，滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚。”《脉学辑要》：“以脉来有力为阳证，脉来无力为阴证。”《医家四要》云：“浮沉迟数各有虚实，无力为虚，有力为实。” 沉取有力无力，是脉诊的关键所在，只要分清虚实，治疗就不会出格。但话又说回来，真正能分清虚实，却又非易事。典型的虚实好分，就依脉之沉取有力无力来断；但不典型的虚实，就难以诊断。虚实之所以难断，主要见于两种脉象。
一是邪气郁遏较甚，而脉见沉细小涩迟者，甚至脉伏、脉厥，颇似虚脉、阴脉，但其中必有一种不肯宁静、奔冲激荡之感，此即为实。另一种是脉过于弦长实大搏指，反属正虚而真气外泄之候，不仅不是实脉，反倒是大虚之脉。这两种脉象，最易致惑，使虚实难辨，此时要结合神色舌症综合分析。如若仍然不清，就摸着石头过河，用试验疗法。少量多次服用，看看反应如何。仲景亦有此法，如209 条，先用小承气汤，转失气者，此有燥屎也，乃可下之。
当然，现代毕竟不同于古代，努力借鉴西医的知识，对中医大有裨益。所以高血压，必测血压，进而分辨是原发病还是继发病，继发原因是什么，高血压程度为何，对中医认识疾病、判断疾病程度、转归、预后、疗效都大有裨益。李士懋老师在诊治高血压时，仍严格按中医的辨证论治体系来辨证、立法、处方，决不以西医理论来指导用中药，毕竟中医有中医的理论体系，抛开这一理论体系，充其量剩下一些药物及偏方、验方，严格来说，所剩的药物也不再是中药，脱离中医理论指导的药物，只能称自然药物，中医则荡然无存矣。
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