一位82岁的老奶奶，因受寒引起腰痛，反复发作十余年，苦不堪言。曾就诊于某大医院骨科，医生给开了膏药外敷，没有明显改善，仍然时时腰痛。2014年3月起腰疼又加重，伴胸闷、憋气，2014年6月3日就诊于某中医院。医生详细了解了老奶奶的病情：腰膝酸痛，以肌肉疼痛为主，遇风寒加重，阴雨天加重，不能转侧、站立、行走，卧则缓解，前后背发紧，头颈部汗多，白天尤甚，口苦，胸闷、憋气，乏力，偶有咳嗽，无痰，食后腹胀，无恶心、呕吐，偶有头晕、耳鸣，偶有双手手指麻木，纳可，寐差，大便日 3～4 次，质稀，小便可，舌淡暗，苔白腻，脉细涩。幸运的是，接诊老奶奶的这位医生善用经方，当时诊断其主证为痹证( 寒湿痹阻， 风邪外袭) ，须用祛风散寒除湿、温通经络的方法治疗，处以桂枝附子汤，日 1 剂，分 2 次早晚服用。患者服 1 剂后，腰痛好转约一半，4 剂而腰痛止，随访 1 月，腰痛未再复发。（《何庆勇运用桂枝附子汤治疗痹证经验》）
桂枝附子汤4剂不过几十元，竟能将老奶奶十几年的顽疾治愈，让人不得不叹服经方的力量。
桂枝附子汤在《伤寒论》和《金匮要略》中都有论述，《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”
“风湿相搏”属于“湿痹”，湿痹形似太阳病，但身痛更剧，多为风寒湿邪外袭所致，或外感风寒、内有湿邪。湿痹如果发热恶寒，或者虽发热恶寒不著但有阳热之象，为阳证，可用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤（点击查看前文介绍）；如果“风湿相搏”而不发热，阳虚陷入阴证，则可选用本文介绍的桂枝附子汤和白术附子汤。“风湿相搏”发作时一般无汗，浑身酸痛看起来像太阳病伤寒，所以条文里冠以“伤寒”。八九日为约数，意思是病了一段时间了；不呕提示病邪未传少阳，亦无停饮，不渴提示无内热，未传阳阴。桂枝附子汤证是“风湿相搏”可能出现的一种情况，病机是卫阳不固，风寒湿邪阻于肌肤腠理，导致经脉不利、气血不畅，表现为身体疼烦，甚者不能自行转侧，行动困难，临床常见阴雨天加重。此证脉浮虚而涩，脉虚，虚者与实相对，指下按之无力，主虚证；脉涩，与滑相对，指下脉动往来不流利，主血少、血行不畅；脉浮提示病在表。这个脉象说明此证为表虚之少阴病。由下文“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”，及白术附子汤服法中提到的“大便不硬，小便不利，当加桂”，可知桂枝附子汤证还有小便不利、大便反快的特征。一般容易将桂枝附子汤和前文介绍过的桂枝加附子汤混淆。两者同为少阴病方，也都是桂枝汤的加减方，但桂枝附子汤主治阳虚湿痹，桂枝加附子汤主治阳虚漏汗，前者无芍药，后者有芍药，而且两方在桂枝、炮附子、炙甘草的用量上也有所不同。桂枝附子汤是在桂枝汤调和营卫的基础上，重用附子助阳散寒除湿止痛；因小便不利，增加了桂枝的用量，增强通阳化气利水之功；因大便不硬，所以同时去掉了具有一定通便作用、性质阴寒的芍药。“风湿相搏”如果出现小便自利、大便干硬的情况，则不能用桂枝。虽然小便自利似乎给湿邪以出路，但因湿性粘滞，寒性凝结，寒湿纠缠滞留于肌肤腠理之内，是不容易自行消散的。如果脾失健运小便自利，非但不能除湿，反而加剧伤津；津液损伤较多，肠道失其濡润，大便因而干硬。因为桂枝通阳降气，有发汗利水的作用，更伤津液，所以出现这种情况时，须将桂枝附子汤中的桂枝替换为白术，这就是去桂加白术汤，又称白术附子汤。有人说白术不也是燥湿利水的吗，为什么小便自利还要加白术？主要看配伍。白术具有健脾益气的功能，伍桂枝可治小便不利，如五苓散；伍附子则可治小便频数，如真武汤、肾气丸。白术附子汤中以白术配伍炮附子，不但可振奋脾阳，改善水湿运化，使小便正常，津液回复，缓解大便干硬，还可加强散寒逐湿之功。（《胡希恕讲伤寒杂病论》）所以桂枝附子汤证和白术附子汤证都可治阳虚型湿痹，关键的区分点就在于，前者小便不利、大便反快，后者小便自利、大便干硬。现在两方常用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、寒湿痹阻型肩周炎、腰椎间盘突出、骨质增生等多种疾病，前人多有验案。国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》指出，新冠肺炎患者可能寒湿郁肺、寒湿阻肺。结合文章开头医案，桂枝附子汤证患者也会出现胸闷、憋气、乏力、咳嗽等症状，和新冠肺炎轻证患者的情况类似，这提示我们，新冠肺炎患者如果有浑身酸痛等情况，也可能出现“湿痹”之证，可临证选用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤等湿痹方或与其它方剂合方，其中麻黄杏仁薏苡甘草汤在国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中被作为新冠肺炎治疗的推荐用药之一。一条来自张仲景的特别提醒：白术附子汤初服可能有身痹、眩晕等瞑眩反应，这是术、附在逐水气，勿怪。
- 本文固定链接: http://zydq.ybx8.cn/?p=58627
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
