消瘅脾瘅发皇古义，
郁热虚损穷源竟委仝小林(1956~)，中国中医科学院广安门医院主任医师
中医关于糖尿病的认识与研究，尤其是对于糖尿病的主体–2型糖尿病的研究，无论在临床或实验方面，已是硕果累累并且逐步深入。但是，在疾病的归属上，绝大多数临床医生始终把糖尿病等同于古代消渴病，始终按照消渴病理论辨治糖尿病。事实上，在经过了一个多世纪后，现代临床中所见糖尿病较过去人们所认识的消渴已经发生了很大变化。现代临床中，有典型多食、多饮、多尿、消瘦(简称“三多一少”)特征的糖尿病病人已较少见，相反，以肥胖为特征的糖尿病成为2型糖尿病的主要人群，这与古代消渴有很大不同，二者在临床特征、诊断方法、病程阶段、病机治法等方面均存在较大差异，不能够简单地划等号。糖尿病应首先区分胖与瘦。现代糖尿病主要表现为两大类型，即肥胖型和消瘦型。类型不同，发病的原因、病理特征、进程和预后都有很大差别。肥胖糖尿病是以肥胖为主要特征的一类糖尿病，血糖升高的同时常伴有血脂异常、血压升高、血尿酸升高等多代谢紊乱，多因长期过食肥甘厚味，醇酒炙博，加之久坐少动，致饮食水谷堆积壅滞，日久化热而成，一般为按西医学标准分类的2型糖尿病，是临床糖尿病的主体人群。根据《素问·奇病论》“帝曰:’有病口甘者，病名为何?何以得之?’岐伯曰:’此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”的论述以及肥胖糖尿病的特点，可将以过食肥甘为始动因素，以肥胖为根源的肥胖糖尿病归属脾瘅范畴。脾瘅阶段若不能得到有效控制，可发展为古代所论之“消渴”。若消渴日久，变证百出，则进入后期并发症阶段。可以说，肥胖(或超重)一脾瘅一消渴一消渴并发症是肥胖糖尿病的自然发展进程。
消瘦糖尿病是以消瘦为主要特征的一类糖尿病，病人往往体弱偏虚，并且病程始末均不出现肥胖，其发病多与遗传、体质、情志等因素相关，包括按西医学标准分类的1型糖尿病、1.5型糖尿病和部分2型糖尿病。笔者认为起病即瘦的消瘦糖尿病应归属“消瘅”范畴。《灵枢·五变》曰:“人之善病消瘅者，何以候之?少俞答曰:五脏皆柔弱者，善病消瘅……此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，腕皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”王冰注:“瘅，谓热也。”杨上善《太素·卷第十五》注:“瘅，热也，内热消瘦，故曰消瘅。”张志聪《灵枢集注》注曰:“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。”结合《内经》论述及各家注释可知，先天禀赋薄弱是消瘅发病的先决条件，情志郁怒是促使其发病的重要因素，化“热”是其主要病机，消瘦是其基本特征，消瘦糖尿病临床特征与消瘅类似，故可将消瘦糖尿病归属“消瘅”范畴。若消瘅日久，内热持续耗灼阴液，则可发展为消渴。如《灵枢·本脏》曰:“肝脆脾脆，则善病消渴易伤。”提示了先天不足者发为消渴的情况。消渴日久，亦将归于后期并发症阶段，故消瘅一消渴一消渴并发症是消瘦糖尿病的自然发展进程。肥胖糖尿病和消瘦糖尿病是临床两大主要类型，由于病因不同，二者起病时归属不同，但随着病程发展，当二者均进入消渴阶段后，核心病机及其后的发展过程则又趋于一致，可谓殊途同归。古人因检测手段局限，仅以临床症状为依据，故所见多限于消渴阶段，缺少了对消渴之前即脾瘅或消瘅的论治，而消渴之后的并病阶段，因症状表现类同水肿、关格、雀盲、痈疽、胸痹、中风等其他疾病，亦不再归于消渴的证治，因此古代所论“消渴”是对糖尿病特定时间和特定空间内症状、体征、病机、病理特点等的综合描述，并不能完全涵盖糖尿病发展、变化之全过程。
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