中医师承医案分享：卢利员名中医跟师医案（四）

来源：河源市中医院

跟师医案22

患者姓名：黄子轩性别：男

出生日期：2010-5

就诊日期：2019-8-2

发病节气：大暑

主诉：发热4天

现病史：4天前受凉后出现微恶寒，无汗(或汗出不透)节头额、身躯灼热，手足发

凉益困倦欲眠，或烦躁不安;唇红，口干思饮，舌苔薄白或微黄，脉浮紧数，纹红带紫

既往史：无

过敏史：无

体格检查：

辅助检查：无

中医诊断：感冒

证候诊断：分热证

西医诊断：急性上呼吸道感染

治法：疏风解表清热

处方：柴葛解肌汤

复诊：2剂后患儿体温正常，纳食正常。

心得体会：小儿感冒高热，纯属风寒或风热者较少，而以外寒内热或“寒包热”居多。此与成人感冒高热者不无差异。若纯用辛温发散，外寒虽去，而内热复炽二纯用辛凉清解，则外寒留恋，内热亦无出路。实践证明，唯主用辛温配辛寒，开通玄府，清透蕴热，辅以枢转升提，引热出外;佐以酸甘化阴，和营泄热，且先安朱受邪之地，方能“毕其功子一役而柴葛解肌汤恰与此等法度若合符节，故而奏效快捷而平稳，经得起重复，笔者体会，方中羌活、石青、柴胡、葛根4味，乃不可挪移之品。羌活宜轻用(3一6g，石膏则宜重用至30g以上。

跟师医案23

患者姓名：陈德武性别：男

出生日期：1956-04

就诊日期：2019-9-10

发病节气：白露

主诉：心慌不适半年。

现病史：近半年来心慌不适，在某医院以补气养血治疗，曾用炙甘草汤、柏子养心丹、天王补心丹等方加减，多治无效，反出现恶热、喜冷、失眠等症。现在症状：心慌，失眠，纳差；胃脘疼，心区隐痛，手脚麻木；口苦涩，小便黄，大便干；舌苔白腻，脉结代。

既往史：冠心病

过敏史：无

体格检查：正常

辅助检查：心电图提示：房宣传导阻滞、心肌劳损。

中医诊断：心悸

证候诊断：少阳阳明合病挟瘀

西医诊断：冠心病

治法：和解少阳阳明，活血祛瘀，佐以安神

处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎汤加减

复诊：上药服三剂，胃脘疼已，纳增，手脚麻木已，眠好转，上方去红花，服六剂，胸痛减，眠佳，心慌不明显，脉结代已。

心得体会：病有常有变，欲知其变，当细审其证。该患者有心慌、纳差、手脚麻木、脉结代等，似是虚证，初用炙甘草汤加减等补益无可厚非。但治疗后出现口苦涩、小便黄、大便干、心区隐痛等，证属少阳阳明合病挟瘀，故用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎和解少阳阳明，活血祛瘀，佐以安神，因药已对证，不久均安。

跟师医案24

患者姓名：王某某性别：女

出生日期：1961年6月

就诊日期：2019年10月19日

发病节气：寒露

主诉：右膝关节疼痛3月余。

现病史：患者于3个月前开始右膝关节疼痛，疼痛多在长时间行走或上下楼梯时发生，痛如锥刺，休息或卧床时疼痛减轻。最近1个月来，行走时疼痛加重而导致跛行，并且休息时也常有疼痛，服过多种中成药、贴过多种止痛膏，疗效不显。

既往史：无特殊病史

过敏史：未发现

体格检查：右膝关节伸屈功能受限、伸屈活动时有弹响声。舌质偏黯，苔薄白，脉弦而细。

辅助检查：3月前X光片显示：右膝关节间隙变窄、膝关节内胫骨及髌骨有典型的“骨刺”形成。

中医诊断：痹病

证候诊断：血瘀肾虚

西医诊断：右膝骨性关节炎

治法：活血补肾

处方：当归10g、红花15g、三七粉5g（冲服）、延胡索15g、鸡血藤15g、牛15g膝、狗脊15g、骨碎补15g、杜仲15g、独活10g。7剂，水煎服，每日1剂。

复诊：2019年10月26日复诊：患者自诉药后膝关节在行走时疼痛显著减轻，在休息时疼痛基本消失。仍处上方7剂。

心得体会：该例患者除膝关节疼痛外，并无其他明显症状，因其辨证素材不多，诊断较难确定。周师思索再三，忆及《素问·脉要精微论》有“转摇不能，肾将惫矣”之论，今膝关节伸屈功能受限，当属“转摇不能”，应与肾虚有关；肾主骨，膝关节发生骨质增生，其病在骨，也与肾虚有关；《素问·上古天真论》有肾气盛衰决定着人之生、长、壮、老、已的生命过程的论述，患者女性，年届七八，已处肾虚阶段。据上应当辨证为肾虚，故投以补肾之牛膝、狗脊、骨碎补、杜仲等以壮其骨。周师又思及骨质增生是骨上生有赘生物，其赘生物相当于中医学的“癥积”，癥积常因血瘀而成，加之患者有痛如锥刺之血瘀症状，据此应当辨证为血瘀，故投以活血之当归、红花、三七、延胡索、鸡血藤等以消其癥；周师还考虑到骨质增生属于中医学的“骨痹”范畴，独活与相应药物配伍后善治下半身之多种痹证，而此病位在下半身的膝关节，故以独活配伍补肾药以蠲骨痹。患者服药7剂，疼痛显著减轻，说明药证合拍，效不更方，继进7剂而愈。

跟师医案25

患者姓名：丘三姐性别：女

出生日期：88岁

就诊日期：2019-11-11

主诉：头晕头胀，视物旋转6月

现病史：症见头晕、视物模糊，如坐舟车，耳鸣如蝉，头痛、乏力气短，咽痒咳嗽，无痰、纳差，食欲不振，脘腹胀满，大便1日2次，努责无力，便后不爽，双膝疼痛，尿频，夜寐梦多，面目、下肢浮肿，上半身汗出，足冷，时时欲寐，口干欲饮。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：舌体胖大、有齿痕，舌质黯红，苔薄黄微腻，脉滑数、尺弱。

辅助检查：无

中医诊断：眩晕

证候诊断：脾虚失运、痰浊中阻

西医诊断：头晕查因

治法：健脾益气，养血柔肝，燥湿祛痰

处方：太子参15克，南沙参12克，僵蚕10克，天麻12克，枇杷叶12克，胆星8克，竹茹12克，浙贝母10克，炒苍术12克，炒白术10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，茯苓20克，炒枳实15克，玫瑰花10克，生龙牡（先煎）各30克，炙甘草6克，生姜1片为饮。14剂，水煎服，日1剂。

心得体会：本证乃脾虚失运、中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升，浊阴不降。施以健脾益气、养血柔肝、燥湿祛痰之品，补疏缓图，以冀收功。药用补中益气，清化湿热，分消走泄之剂。中补下利，期收全效。脾气健运，则清阳布展、脑有所养、浊阴下降而眩晕自止。

跟师医案26

患者姓名：温某性别：女

出生日期：46岁

就诊日期：2019-12-6

主诉：耳鸣4月余

现病史：患者由工作紧张而见上症，以左耳为主，曾在某大型综合医院进行听力测试，示左侧听力下降，治疗效果欠佳。转求中医治疗。证见：耳鸣，难以入睡，心烦多梦，睡眠不足时耳鸣加重。纳馨，偶泛酸，大便1日1～2次，成形，小便可。行经乳房胀痛,小腹有下坠感，量中色正,有血块，时有经间期出血。望其舌体胖大，质淡红，舌尖红，苔薄欠润、苔根部白厚腻，脉细弦尺沉。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：无

辅助检查：无

中医诊断：耳鸣

证候诊断：肝郁脾虚，痰火上扰

西医诊断：神经性耳鸣

治法：健脾清胆和胃，佐以平肝安神

处方：橘叶15克，橘络15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁20克，僵蚕10克，胆南星8克，茯苓18克，厚朴花12 克，砂仁8克（后下），黄连8克，炒枣仁30克，合欢皮15克，夜交藤15克，炒枳实12克，川牛膝18克，珍珠母20克先煎 7剂。

心得体会：耳鸣之证，病因病机复杂,或因肾气不足,脾胃虚弱所致；或情志失调,脾胃湿热,风热外乘而然。临证应审证求因，分途施治,方能收效。本案乃情志失调，肝失疏泄，脾胃失运，聚成痰热，郁而化火，痰火上升，壅塞清窍，以致耳鸣。《古今医统·耳证门》云：“痰火郁结,壅塞而成聋”，以冀脾胃健运，清升浊降，胆宁胃和，痰火得清则耳窍自聪。后以运脾和胃，疏肝通络为主，旨在肝气得疏，肝火得清，脾胃调和，络脉畅达，则诸证自除。

跟师医案27

患者姓名：吴某性别：男 22岁

就诊日期：2019-12-27

主诉：身上出小红点和紫斑3年多

现病史：3年前第一次出小红点，先从脚上开始，然后逐步上移，化验检查血小板减少，给止血药、补血药和激素治疗，已服西药2个多月，紫斑仍无消失，激素一天吃10多片，也不能解决问题。小腿仍有暗淡色片状紫斑，头晕，心慌，心悸，食欲不振，日进食不足一斤，畏寒肢冷，神倦乏力，少气懒言，容易出汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓无力。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：无

辅助检查：无

中医诊断：肌衄

证候诊断：脾肺气虚

西医诊断：血小板减少性紫斑

治法：益气健脾，养血补血

处方：黄芪30g 红参（另煎）6g 白术10g 茯苓18g 当归10g 白芍15g 生地15g 阿胶10g 山萸肉15g 杞果15g 枣仁15g 炒杜仲15g 黑地榆15g 陈皮12g 炙甘草6g 7剂

心得体会：血为水谷精微所化，主于心，统于脾，藏于肝，随脉络循行周身，血液运行，需要脏气的统帅和推动，而肺主一身之气，因此血液正常运行和心肝脾肺关系极为密切。从患者情况看，精神倦怠，面色恍白，少气懒言，紫斑双小腿出现而上肢没有，舌体大，脉细缓，可见该患属脾虚不能统摄，肺气虚不能帅血循常道运行，溢于肌肤，而故紫斑。

仅供师承学员参考，如有不适请及时就医。