刘姝伶，王庆国，程发峰，穆杰，李磊，王天秀，冯天意，王雪茜苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》，为仲景专为阳虚水饮证而设。王庆国教授盖以症状为表象，抓住阳虚水饮这一病机，临证时不囿于仲景书中所治之病症，用其治疗各科疾病，临床效果显著，扩大了经方的应用范围，促进了经方的传承发展。苓桂术甘汤概述1、乌云蔽日，客犯主位苓桂术甘汤在《伤寒杂病论》中总共出现3次。《伤寒论●辨太阳病脉证并治中第六》第67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。《金匮要略●痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16、17条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。王师认为患者起则头眩、胸胁支满的状态如乌云蔽日；心下逆满，气上冲胸之寒水上犯如客犯主位。此方的病机是阳气亏虚，水气上冲。《灵枢●阴阳系日月》曰：“心为阳中之太阳”。心属火，上居于胸，能行阳令而制阴于下。心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。证明心的温煦、推动功能在人体生命活动中发挥着重要作用。心阳充沛，与其他脏腑间的通道畅通，五脏六腑之功能亦可维持正常，正如《类经》中所说“心为五脏六腑之大主”，因此心阳虚衰为水气上冲的前提和关键。脾主运化，若脾阳不足，可直接导致水液运化失常，产生痰涎等病理性的水气。再者，脾土居中如堤坝，脾阳亏虚，脾土不能制水于下，则水无所制，易上冲为患。肾位于下焦，主宰水气，司二阴开阖，若肾阳不足，气化无权，不能主水于下，水道出入失利，则亦导致水气上冲和水湿痰饮病。2、温阳利水，拨云见日苓桂术甘汤为“以温药和之”治疗大法的代表方之一，王师将其用药特点概括为“拨云见日”。“拨云”即用茯苓白术渗湿以去水湿之邪，“见日”即桂枝甘草温补以助人之大宝。茯苓甘、淡，可利水渗湿，补脾益气。《神农本草经》记载其可“利小便”，《用药心法》记载其可“益脾逐水，生津导气”。《世补斋医术》记载：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿润”。白术苦、甘，燥湿利水，益气健脾。《名医别录》记载白术“消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满”，《日华子本草》载其可“消痰，治水气，利小便”，李东垣亦谓其“去诸经中湿而理脾胃”。从药物功效看，茯苓、白术均可健脾益气，茯苓淡渗利湿，白术苦温燥湿。脾喜燥恶湿，故针对脾不健运而水湿相兼为病时，王师常将二者相须为用，一方面从根本上健脾益气，另一方面通过燥湿、渗湿将体内已有之湿邪，导引致膀胱，通过利尿祛除湿邪，双管齐下，以使脾土健运，恢复正常的功能。心阳虚坐镇无权为水气上冲之关键，此方用桂枝甘草温补心阳，助人之大宝。桂枝辛甘，通阳化气，平冲降逆。炙甘草甘温，益气和中，镇守中焦。桂枝善补心阳，甘草可滋心液，二者合用，辛甘合化为阳，阳生阴化，补心阳而不燥，扶心阳以降冲，常用于治疗因心阳不足所导致的心悸、汗出等为主要表现的疾病。如《伤寒论》中的桂枝甘草汤仅由桂枝甘草两味药组成，是温补心阳的基本方，再如桂枝甘草龙骨牡蛎汤，亦用桂枝甘草以复心阳。天之阳温养万物，人之阳温养机体。阳化气，无阳则阴无以化。阳气充盛，体内之津液才可正常运行，不泛溢于外，不冲逆于上。阳气不足，气血津液运行失常，痰饮、水液停聚某处或上冲，而形成水气病。故治疗水气病时王师一方面加入温阳药，以振奋阳气，恢复其温养的功能，调动机体自身机能，所谓“病痰饮者，当以温药和之”；另一方面，通过渗湿、燥湿等方法以祛除体内已经形成之水湿，两方面相辅相成，即所谓的“拨云见日”。正如尤在泾言：“故予茯苓、白术以抑饮气，桂枝甘草以生阳气。所谓病痰饮者，当以温药和之也”。单纯利水，则水湿之邪易反复作祟；单纯温阳，则水液潴留不易散去。二者相辅相成，通阳降逆、化阴利水，方可拨云见日，药到病除。3、从下到上，皆可受累苓桂术甘汤主要用于治疗水气病，水气病不仅指有形之水肿，还指无形之水气。因此，水气病的病变不仅仅局限于水肿，还包括水气隐于人体内所导致的各种病变。因其泛溢人体的部位不同，临床表现亦复杂多样。阳气亏虚，水气不化，津液不行，小便不利，若犯溢于肌表则成水肿。若水气上犯心下胃脘部位，可出现胃中胀满、恶心呕吐、纳差等症。若水气上冲于胸，可出现心悸怔忡、胸闷气短等症。胸部又为肺所居之地，水寒犯肺，肺气受阻，则咳嗽、气喘、短气；若水气再往上冲于咽喉，则气结成痹，自觉一物梗塞喉间，如“梅核气”状，吐之不出，咽之不下；若水气上冲于头，蒙蔽眼、耳、鼻、舌等清窍，则可出现头眩、目障、耳鸣、鼻塞不闻香臭、口失滋味等症。神明于规矩之中，变通于法度之外1、紧扣病机，异病同治规矩和法度即指苓桂术甘汤的病机，临证时既应做到准确理解和掌握，又不可囿于仲景书中所治之病症。王师强调，盖以症状为表象，病机为实质，抓住病机为扩大经方运用范围之重要途径。无论何病，只要符合阳虚饮停的病机，便可在此方基础上加减治疗。王师临床诊断时，常询问患者是否后背发冷怕凉，王师认为这是苓桂术甘汤证非常重要的症状。他亦重视观察患者舌象，患者舌质常呈淡嫩或胖大，舌苔一般较厚腻，多水滑，甚至水滑欲滴。此外，还要望患者面色，部分患者见面色黧黑，甚者有水斑，脉多沉弦、沉紧或弦滑。出现以上表现时，常辨证为阳虚水饮证，再结合其他症状表现，灵活变通，将苓桂术甘汤用于治疗冠心病、风湿性心脏病、耳源性眩晕、慢性胃炎等多个系统的病证，常获良效。2、遵从古贤，扩大应用王师重视叶天士对于苓桂术甘汤的化裁心法。叶天士认为苓桂术甘汤证的病机关键是寒湿凝阻清阳，三焦与脾胃清阳不得旋转，创立了“鼓运转旋脾胃清阳法”。具体用法为重视宣通上焦清阳，宣通运转中阳，运转下焦肾阳。王师将叶天士变通苓桂术甘汤所创立的“鼓运转旋脾胃清阳法”应用到临床治疗中。临证时见阳气虚损，水饮侵犯上焦，引起咳嗽、气喘时，加杏仁、薏苡仁、生姜或干姜温化痰饮，宣肺止咳，引起胸痹心痛时，加薤白、半夏通阳化痰散结。若见阳虚饮停所引起中焦病证，如胃痛、呕吐时，加半夏、生姜合成小半夏汤以通阳化饮，降逆止呕，因湿伤脾胃中阳，加炒薏苡仁健脾利水渗湿。当下焦肾阳虚衰，见下肢水肿、小便不利时，加附子温补肾阳，生姜发散水气。3、加减化裁，提高疗效王师强调，若想提高经方的临床疗效，需要在经方的基础上因证/症加减，包括药味、药量的加减以及合用他方，保证在切中病机的基础上进一步延伸、扩大经方主治病证的范围。王师临证时，患者的病证凡是符合阳虚水气上冲，均可在苓桂术甘汤基础上加减进行治疗：兼见失眠加煅龙骨、煅牡蛎、首乌藤以重镇安神；兼见心动过缓常合麻黄附子细辛汤和三仙汤振奋心阳；兼见眩晕加泽泻利水除饮；兼见血压高加夏枯草、钩藤、川牛膝平肝息风；兼见小便不利水肿加附子、五皮饮等温阳利水消肿。4、古药今用，中西结合在处方用药过程中，除基于中药的性味功能，王师还强调应了解中药的药理作用。古人经过长期观察实践而总结的经验与现代研究十分相符。如临床上常用茯苓利水消肿，宁心安神，现代药理研究证明茯苓具有利尿、镇静、镇吐、防治大鼠实验性胃溃疡，抑制胃液分泌等作用。桂枝常用来治疗心悸、水肿等症，研究证明其主要成分桂皮醛具有降压、利尿、健胃等作用。白术健脾益气、燥湿利水常用来治疗脾虚食少、腹胀泄泻等，从白术中分离出的挥发油、多糖对胃肠有双向调节作用，促进胃肠蠕动。这些结果从现代药理学角度解释了苓桂术甘汤治疗冠心病、高血压病、胃肠部疾病起效的机制和原因。王师在临床上治疗失眠患者常加用首乌藤，除考虑到性味功效，亦因了解其确有镇静催眠的药理作用。王师认为古药今用、中医结合、融会新知，能更好地发挥经方的作用。验案举隅1、眩晕患者某，女，48岁，2015年1月29日初诊。2014年10月21日无诱因突发眩晕，持续不解3月，核磁检查无异常，西医诊断为耳源性眩晕。右耳耳鸣3年。平素失眠，入睡困难，大便干燥，习惯性便秘8年余。有时自觉小腹有气上冲于胸。月经量少，经期规律。舌质淡苔白腻，边有齿痕，脉沉滑。中医诊断：眩晕。中医辨证：心脾阳虚，寒水上冲。治法：温补心脾，利水化饮。处方：茯苓30g，桂枝15g，炒白术30g，炙甘草30g，泽泻30g，柴胡10g，炒黄芩12g，法半夏20g，白芍30g，党参15g，乌枣30g，当归20g，炒酸枣仁30g，煅牡蛎（先煎）12g，煅龙骨（先煎）12g，首乌藤50g，浮小麦30g，琥珀（冲服）0.3g，7剂，日1剂，水煎早晚分服。2015年2月3日复诊，诸症皆减，继服上药7剂患者痊愈。按：患者自觉小腹有气上冲于胸是典型的水气上冲的表现；眩晕、耳鸣是因水气上犯，蒙蔽清窍；大便干燥，习惯性便秘是因阳虚不能温化水饮，水饮停滞而不能正常化津以濡润肠道且推动无力所致；失眠、月经量少皆为肝血亏虚的表现。王师认为眩晕除气血亏虚、肾精不足或肝阳上亢、痰火上逆等原因，临床上因阳虚水气上冲引起眩晕的患者亦不少见，应辨证论治。正如《景岳全书●眩运》：“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用它药。余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标”。《症因脉治●眩晕总论》中亦认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。此种眩晕多于移动或起身时发作，常伴见水气上冲蒙蔽清窍的症状，如耳鸣、鼻塞或自觉有气从脐下或心下往上冲。此患眩晕即因阳虚水气上冲所致，遂用苓桂术甘汤化裁温阳化饮、健脾利水以止眩。王师加用泽泻与白术合用取《金匮要略》泽泻汤之义，健脾制水；加酸枣仁、首乌藤、煅龙骨、煅牡蛎养血镇静安神；加党参、当归补脾益气，润肠通便；加乌枣、当归补血活血。二诊时，诸症皆有减轻，效不更方。用药各司其职，配伍精当，故疗效显著。2、心悸患者某，女，70岁，2015年4月7日初诊。1年前行心脏支架植入手术，胃息肉切除术。现心悸，头晕耳鸣，晨起汗多，动辄汗出，失眠。舌质淡，有齿痕，苔白腻。西医诊断：冠心病。中医诊断：心悸。中医辨证：心脾阳虚，水饮泛滥。治法：扶阳驱水，温寒降冲。处方：茯苓20g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草30g，生黄芪20g，党参20g，川芎10g，当归10g，麦冬20g，五味子15g，煅龙骨（先煎）20g，煅牡蛎（先煎）20g，柏子仁20g，炒酸枣仁20g，制附片（先煎）8g，丹参15g，薤白10g。14剂，日1剂，水煎早晚分服。2015年10月8日复诊，服前方症均减。近日自觉烘热，恶寒，大便尚可。前方去丹参、炒酸枣仁，加法半夏15g，黄连10g，干姜15g，附片加至12g。14剂，煎服法同前。服药后患者痊愈。按：本案患者为心脏病术后，见心悸、头晕耳鸣，晨起汗多，动辄汗出，结合舌脉象，辨为心脾阳虚，水饮泛滥之证，方选苓桂术甘汤加减。加黄芪、党参补气升阳，固表止汗；加党参、麦冬、五味子取生脉饮之义，益气养阴，敛汗生津；加龙骨、牡蛎镇静安神；柏子仁、炒酸枣仁补血养心安神，丹参、薤白宽胸理气，通阳散结。二诊时患者自觉烘热但恶寒，寒热错杂，因此加大附片用量温补阳气，同时加干姜、法半夏、黄连成半夏泻心汤平调寒热。王师临证时常依据患者症状在原方基础上灵活遣药，如治疗阳虚水饮上犯所引起的心悸时，常加煅龙骨煅牡蛎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤之义温补心阳，共奏扶阳驱水、安神降逆之功。此案中半夏与附子同用，二者本为反药，但王师认为不应一概而论。临证中谨慎使用，合理配伍即可。二者与党参、黄芪、桂枝、茯苓等益气健脾，通阳散结药配伍多用于治疗心血管疾病。3、胃痛患者某，女，62岁。2017年9月10日初诊。痛半年，饥饿易发，饮食寒凉则即刻胃痛，自觉心下痞满，时有水饮不化，胃中有水声，晨起恶心。舌淡红略胖，苔白略腻有水滑之象，脉沉弦。中医辨证：脾阳虚衰，水饮内停证。治法：健脾利水，温阳化饮。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草9g，姜半夏9g，生姜10g。7剂，日1剂，水煎早晚分服。2017年9月17日复诊，患者自述药后3剂即晨起不呕，6剂胃痛明显减轻，诸症若失而愈。按：脾阳虚弱，运化失常，水湿内停，停滞于胃，所以患者饮食寒凉即引发胃痛，自觉胃中有声，心下痞满；水饮上犯，胃气上逆则晨起恶心；舌淡苔白水滑与脉沉弦皆水气病的典型之象。综上本案为典型的脾阳虚衰，水饮内停证。当以苓桂术甘汤为主方加减治疗。桂枝合生姜温通中阳，借鉴叶天士创立的“鼓运转旋脾胃清阳法”，加半夏、生姜合成小半夏汤以通阳化饮，降逆止呕。全方药少意深，四两拨千斤，体现出了王师紧扣病机、严谨用药、灵活加减的处方特点。正如近贤刘渡舟先生评价苓桂术甘汤：“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人”。小结王师紧扣病机，灵活化裁，遵从古贤，借鉴经验，扩大了经方应用范围，促进了经方传承发展。其运用苓桂术甘汤化裁治疗多种疾病的经验值得我们进一步总结与推广。
王庆国运用苓桂术甘汤之经验采撷刘姝伶，王庆国，程发峰，穆杰，李磊，王天秀，冯天意，王雪茜中华中医药杂志（原中国医药学报）2020年9月第35卷第9期版权申明：以上文章仅供学习参考。感谢原作者辛苦劳动，如果侵权请告知，将下架处理。请勿用作商务用途。粉丝福利来啦：临证有疑难、临床有瓶颈、思路不畅通、方剂不会用，可以留言，我们会酌情安排相关主题文章推送。提示：1、资料是有偿购买的，知识是无偿分享的，欣赏此文欢迎点赞和分享哟。给我公众号一些支持和鼓励哟。2、我公众号是中医专业交流，爱好中医的可以留言打卡哟，可以留言写上你的学习心得或体会哟。大家一起学习、一起成长、一起进步哟。我公众号从不作假，所有文章均有文章来源标注（部分年代久远的稿件可能无法查找来源）。代表对原作者的辛苦脑力劳动的付出表示感谢。近期也发现很多摘抄老中医经验，却标注自己的作品，我深表不屑。中医圈子说大也不大，说小也不小。外行看热闹，内行看门道。每个作品都凝聚了每个老中医的心血，也体现了每个老中医的治疗特色，从文章的字里行间能体会到每个中医的师承门派，以及善用手法。而某些冒名顶替他人作品的人，几乎看不到相关师承的手法。尊重不是他人的地位崇高，而是自我的素质体现。3、个人经营公众号不易，从敲字到核稿不容易，到文章共享发表，经常眼干眼睛疼。近期发现其他多个渠道转载我公众号大量文章，尤其是某些大型公司的团体公众号，你们有大量的团队，也有专业的人士负责，甚至有不错的资金支持，虽然咱们选取的文章都是老中医的经验，但是我个人整理资料有多么的不容易，你们轻轻松松的复制，麻烦考虑我个人经常熬夜整理资料的辛苦。复制粘贴容易，礼貌交友，麻烦转发时候提示一下文章来源是我的整理出来的。4、这个公众号创办的最初目的就是为了监督自我的中医学习，每天2个文章，平均2000字左右，一年365天下来，将近150万以上的文字，我能整理出来，相信你也能看完。中医知识真的是山高路远，只要每一步走的足够扎实，中医功底就不会差劲到哪里。水滴石穿、精卫填海，把中医知识碎片化。相信我，每天都有每天的收获，每天也有每天的不同体会。5、从阅读量也可以看出来，我不太会营销，而且没有相关的医疗体系的圈子，也不代表任何的养生机构，就是个人经营，结交中医圈子的好友，不管你是中医执业医师、还是中医在读专业学生、或者中医爱好者。相信在这里能互相学习交流。因为中医，我们互相认识，亦或是一种缘分。从2019年经营到现在，中间因为某些复制偷盗的原因停更过一段时间，到目前为止也有4年的时间，粉丝仅仅才3000多人。然而所有的粉丝仍然全靠大家觉得内容好、品质佳，从中能获得中医经验的学习，自发的推荐到朋友圈，以朋友带动朋友关注，全靠口碑宣传。所以请大家多多转发，给我一点支持。
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