苓甘五味姜辛汤
一、方剂溯源
出处为东汉张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》。
原文提到“咳逆倚息不得卧……冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”。
组成包括茯苓12g（君）、甘草9g（使）、五味子9g（臣）、干姜9g（臣）、细辛6g（佐）。
剂量方面，五味子与干姜等量，体现“散收平衡”，细辛用量最小以防辛散太过。
李可的变通用法是干姜30-60g，细辛15-30g（先煎），五味子15-45g。
二、六经辨证与病机核心
病位在太阴肺系（胸膈）和少阴肾经（冲气）。
病性为寒饮内停、肺气上逆（本虚标实）。
属于太阴少阴合病（寒饮射肺，冲气上逆）。
核心病机是阳虚不化导致寒饮内生，上逆迫肺引发咳喘胸满。
此方是小青龙汤的变方，去麻桂之外散，留姜辛之内温，五味之酸收，专治“外无表证，内有寒饮”之咳喘。
与小青龙汤鉴别在于彼治表寒里饮（发热恶寒），此治纯里寒饮（无表证）。
三、《神农本草经》药物解析
茯苓在《本经》中主“胸胁逆气，忧恚惊邪”，能利水渗湿、引饮邪下行。
甘草“主五脏六腑寒热邪气”，可和中缓急、调和辛烈之性。
五味子主“咳逆上气，劳伤羸瘦”，能敛肺止咳、固摄肾气。
干姜主“胸满咳逆上气”，可温脾肺之阳、化寒饮之凝。
细辛主“咳逆上气，头痛脑动”，能温肺化饮、通窍散寒。
药对精义方面，干姜+细辛+五味子是仲景治寒饮咳喘“铁三角”，干姜温化治本，细辛宣散开闭，五味收敛防耗散；
茯苓+甘草一渗一缓，杜生痰之源。
四、脉证方对应图谱
核心脉证链为脉沉弦或迟弱，咳喘痰稀色白沫，胸膈满闷倚息难，背寒冷如掌大，口淡不渴小便清，舌淡胖苔白滑，适用苓甘五味姜辛汤。
关键指征中特异性症是“咳逆倚息不得卧”加“胸满”，为寒饮壅肺重症；
必有证是痰稀量多（落地成水）且遇寒咳剧。
五、临床运用体悟
经典运用场景包括慢性支气管炎（寒饮伏肺型）、肺心病心衰（阳虚水泛）、过敏性哮喘（冷空气诱发）。
李可学术拓展方面，重剂破寒饮如肺纤维化喘憋用细辛30g（先煎1小时）、干姜60g，合山萸肉60g固脱；
肺癌寒痰壅肺加生半夏45g、白芥子15g涤痰。
救逆法变通中，肾不纳气（动则喘甚）加蛤蚧1对、沉香5g（研冲）摄纳；
水饮凌心（心悸浮肿）合真武汤，茯苓改120g。
煎服法要诀是细辛必先煎去麻，久煎毒去效存；
五味子捣碎入药，酸敛之力倍增。
六、历代方论精华辑要
尤在泾《金匮要略心典》指出此方治寒饮内停之咳满，干姜、细辛散寒涤饮，五味敛肺止咳，茯苓导水下渗，甘草守中安内。
唐容川《血证论》认为仲景此方是治寒饮咳喘之祖剂，姜、辛化饮为阳，五味摄气归元，茯苓利水除根。
李可认为此方是破冰解冻之剂，较射干麻黄汤少表证而多里寒，较苏子降气汤少痰壅而多饮停。
七、类方鉴别与拓展应用
类方鉴别方面，小青龙汤治外寒内饮（恶寒发热），含麻桂解表；
苏子降气汤治痰壅气逆（痰多喘咳），兼肾虚不纳；
三拗汤治风寒袭肺（咳喘无痰），病轻邪浅。
现代拓展应用有间质性肺病（肺痿喘嗽）加黄芪120g、当归30g补肺通络；
鼻后滴漏综合征（清涕倒流）合苍耳子散，细辛加至15g。
八、六经气化思维总结
立方之旨是以干姜温太阴中土，绝寒饮化生之源；
细辛启少阴肾阳，破寒饮凝滞之窠；
五味子敛肺肾之气，防辛散耗伤真元；
茯苓引水饮归壑，甘草调和诸药守中。
全方融“温、化、敛、渗”四法于一体，复肺之宣降，助肾之蒸腾。
经方灵魂是“病痰饮者，当以温药和之”，此方以“辛温化饮”为基，辛（干姜、细辛）开寒饮之凝，温（干姜）振脾肾之阳，敛（五味子）固冲逆之气，渗（茯苓）导浊阴下行，成为温化寒饮而不伤正之典范。
林佳明，主任医师。
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