文章来源：甘草学园
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作者：夏耀飞
聂某某，女，63岁，家住西安市鄠邑区蒋村镇叶寨村，2023年8月22日初诊。
主诉：肩痛7天。
现症见：患者在7天前用右手提水40斤后出现肩痛，静止时痛甚，活动后减轻，疼痛部位在右肩胛骨内侧，右颈部和右肩外侧中部。
方证辨证：此为柴胡桂枝汤与桂枝茯苓丸合方证，宜此二方加减，其方如下：
柴胡15 黄芩10 党参10
半夏12 生姜3片 大枣4枚
甘草10 桂枝10 白芍10
桃仁10 牡丹皮10 茯苓10
姜黄10 海桐皮10 羌活10
元胡10 郁金10
结果：8月25日电话随访，服用上方2付后，诸症已！
按语：笔者曾看到有医家用柴胡剂治疗跌打损伤等骨伤科疾病，疗效不俗。实际上临证中笔者遇到身体两侧的疾病常选柴胡剂治之，遇到身体后面的疾病常选桂枝剂治之，本案这两个方面都遇到了。
“右肩胛骨内侧”属太阳，“右颈部和右肩外侧中部”属少阳，由此可见本案属于太阳与少阳合病，故选柴胡桂枝汤主之；“静止时痛甚，活动后减轻”，这是有瘀血之象，黄煌先生认为桂枝茯苓丸是治疗瘀血的通用方，胡希恕先生常将桂枝茯苓丸与桃核承气汤相比，两者均可治瘀血证，若有瘀血可下者，桃核承气汤主之；
若有瘀血不可下者，桂枝茯苓丸主之，而本案属于后者，结合两位先生之言，故合用桂枝茯苓丸原方，柴胡桂枝汤也基本上用原方不加减，实际上准确的说是只加不减，因考虑活血止痛的力量有所不足，故加姜黄、海桐皮和元胡以助之，郁金是少阳的引经药，羌活是太阳的引经药，诸药合用，一剂知二剂已！
本案若按照条文用方，绝不会想到柴胡桂枝汤。因为既没有少阳之口苦咽干目眩，又没有太阳之恶寒恶风；若按照部位用方，可以考虑少阳合太阳，少阳的主方是小柴胡汤，再看一下患病的时间是7天，在《伤寒论》中往往六七天是传入少阳的阶段，此时正气已虚，张仲景谓之“血弱气尽”，正因为如此太阳病选择桂枝汤，而不是麻黄汤或者葛根汤，再加上“桂枝本为解肌”，麻黄汤证病在皮毛，故曰“伤于寒”；
桂枝汤病在肌肉，故曰“中于风”，而本案之疾显然在肌肉，故取桂枝汤合之。无论是小柴胡汤，还是桂枝汤，都提示正气已虚，张仲景谓之“胃虚”，所以这两个方均用姜枣草，如若不然，为什么患者只是提了一次水而疼痛7天未愈，这也是笔者之所以用原方而不去参夏姜枣草的原因，健胃以生津液，津液就是人体的正气；倘若疼痛之初，大概以实证居多，只攻而不补，当然不需要这些参夏姜枣草了。
其实痛证使用柴胡剂的机会也不少，如治疗胸胁部位的跌打损伤有一个方子叫复元活血汤，其药物组成有甘草、大黄、当归、穿山甲、天花粉、柴胡、桃仁和红花，里面就含有柴胡，加了一些活血的药物；
如治疗少阳部位阳性疮疡有一个方子叫清热消风散，其药物组成有连翘、防风、黄芪、当归、川芎、皂角刺、柴胡、黄芩、白芍、红花、金银花、天花粉、甘草、苍术和陈皮，里面就含有简化版的小柴胡汤，再加一些扶正的、活血的和清热解毒的药物。总而言之，根据部位用药，若病位在肝胆经络的循行路线上，皆可考虑用柴胡剂治之。
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