学习之前先跟大家说一个有意思的小医案，前天的事。我门前马路上有一个打扫卫生的清洁工，一70多岁的老头，他去年的时候在我这儿吃过药，是30多年的胆囊炎。这一次他来了，脸色非常不好，坐那儿两眼就闭着，精神特别不好，他说我觉得这一阵挺厉害的，感觉头晕，头攻的慌，特别难受。我就给他把把脉，结果问了那么一圈，往来寒热有，口苦有，主诉就是一个想吐，还就是一个小柴胡汤证。但当时的情况，按一般的说法这就是一个急症，小柴胡汤能救急吗？后来我又进一步问他平时吃凉东西怎么样？他说从来都不想吃凉东西，也不能吃。我就给他了5克的小柴胡汤，马上就用开水泡上，也没怎么凉，让他一点一点的喝，在这个期间又给了一个吴茱萸汤做的胶囊，顺便把这个胶囊吃下去。出于什么考虑呢？就是说他现在这个情况如果再有什么药不对症的话，他就受不了了，真就成了大病了。给他小柴胡汤这是我的临床经验，临床当中如果说有里寒的人，或是说偏于里寒的，如果他小柴胡汤证特别明显，要是让他单独吃小柴胡汤，他一旦感觉胃不舒服就容易发生吴茱萸汤证，胃里还挺难受。虽然小柴胡汤里面一大堆健胃的药，但是如果真正有里寒，他吃了以后还真是受不了，那么我就给他了一个吴茱萸胶囊。当时吃药的时候大概在五点钟左右，吃完之后我让他在沙发上坐着休息，他说现在也动不了。在沙发上坐了大概有二十分钟，就开始睁开眼睛跟我慢慢聊天，过了半个小时左右，他说我觉得好多了，但是回家还不行。结果大概一个小时左右吧，他说没事儿了，我可以回家了。要说中药救急，感觉这事儿都不可思议啊，特别是用小柴胡汤救急，之所以给他用小柴胡汤泡着喝，其实道理非常简单，咱们每次学习都差不多要提到的，就是方证相应，就是这个证。当时实际上要按一般的理念的话，这么热的天会怀疑他是中暑，最起码是小柴胡加石膏，但他这个人不太合适，这是一个小医案，比较特殊的一个情况。
这个条文在《康平本》里是一个降两字格排版的条文。解读一下：这个条文里面也冠以“发汗后”，这个发汗就应该理解为发汗不当，不当在哪里呢？从治疗的方剂，我们可以联想到他这个不当，是因为误发了里有停饮的这种患者的汗。本来在这个经方理论里面，外有表证、里有停饮，像这样的病人，如果单独发汗的话，不单单是表不能解，他还会出现其他的一些变证，胡老的说法是激动里水。激动里水也好，加重体液代谢的不良程度也好，总之这是古人从临床当中总结出来的经验，经验经过反复验证以后，慢慢地成为一种治疗原则：凡是里有停饮同时又有表证的人，不要单独的去发汗解表，应该一方面发汗解表一方面祛里水。如果不是经过发汗的出现这种症状也得用这个方法来治，对不对？条文说误发汗，不一定没有表证，但是单纯地解表肯定是错的，人出现了新的症状反应，当然这儿还有一个前提条件，完全还有可能存在表证，从方剂上看也完全是有可能的。
出现了新的症状是什么？“其人脐下悸”。这个“脐下悸”通常就是指的少腹小腹，临床当中病人主诉说的小肚子这个地方跳。
后面做了一个解释，这种症状给它做了一个界定，“欲做奔豚”。欲做奔豚是指想要发作奔豚的样子，但是这个不能算是奔豚证。咱们先了解一下“奔豚”，这个奔豚是一个病名，是《金匮要略》里面的一种具体病。但是对这种病的界定和定义不是特别得严谨，不跟现代医学把这个病闹的，分类分得那么清楚。
奔豚汤证和桂枝加桂汤证都算是奔豚病，但是实际上这两种病在病理上相差是很远的，在临床当中表现也差得很多。这个将来等我们学习《金匮要略》的时候还会给大家说。
电视上有一个奔豚病的新闻报道，这个人因为精神因素，就是他弄死过一条蛇，因为那条蛇特别大，他在精神上就受到了一些刺激，从那儿以后就不定期的，发生很奇特的症状。他爱人说他只要在发病的时候，感觉有一股气从小肚子往上撞，然后就开始难受，难受到什么程度？他家里用铁管弄弯了以后上面用木制的面做凳子，用这个凳子砸自己的头，哐哐的砸，最后把那个凳子的木面都打碎了。你想他有多难受，有时候难受地在床上躺着，躺不住要把头顶在地上，人在床上躺着，人头顶在地上，有的时候就把脚弄到墙上去，人的头顶在床上。大家想想，这就难受到一定的程度了，等这个病过去以后他又好了。大家想想《金匮要略》里是怎么说的？发作起来以后，烦燥欲死，他真的就是特别的难受，这是真正的“奔豚”。而且有一个挺有意思的症状，他每次发病以后，有时候能连续吃二十根雪糕，看来也是有里热了。我当时一看就觉得是这种病。第二次报道的时候，说在省中医院一个老大夫说他就是这种病，让他过来治一治就行了。
这个就属于奔豚汤证典型的反应，但是书上没有说这么具体。桂枝加桂汤到不了这种程度，而且，桂枝加桂汤也治不了这种证。像这一类的咱们就放到学习《金匮》时候再具体讨论。
奔豚具体古人说的是什么？这个豚啊，实际上说的就是猪，大概那个时期猪的学名叫做豚，奔豚说的也非常形象，用猪的奔跑的状态来形容患者有气从少腹上冲胸咽，痛苦异常，发作时止时发的这么一种证候。古人写些东西值得你去品味，大家想想，像咱们一般的都是成年人，没有动过猪的少，特别是小猪，你要是动它一下的话，它满身都是劲道，它在手里头一抖的感觉，你再想想奔豚，为什么挑了猪这种东西来形容这种病？那真是绝了。
其实我们每个人不一定什么时候，也会发现自己突然觉得小腹部或者说肚子的某个部位，咚咚跳几下，一跳以后觉得挺怪的，整个人也觉得紧张，对人是一种很奇特的刺激。我想差不多的人都会偶尔有这样的感觉，实际上这就是一种轻症，是这类病的一个苗头。那种感觉还真就是用猪跑的动作来形容，他不仅仅是一个形象的问题，而且特别让人感觉这里边有一种难以用语言来描述的一种意味，挺有意思，用得非常精妙。
这里说的尺度也把握得非常好，“欲做奔豚”就是像要发生奔豚病的那个样子，但是根本就达不到那种程度，不是一种病。
像这样的病就是苓桂枣甘汤主治之证。这个奔豚证，也就是说咱们讨论的苓桂枣甘汤的症状，他这个小肚子跳，因为其他的也可能存在着像有点发热啊，有点汗出啊，有表虚证的那种症状，这个没有什么奇特的，就是说这个小肚子跳。
具体到这个方证上，这个症状从机理上说是由两个方面的原因造成的。一个方面是有气上冲，另一个方面是少腹（小肚子）这个部位有停饮的情况。像这一类病，现代医学也做研究，但是因为我们现在的技术手段还不能揭示这种疾病的物质基础是什么？也就是说这个人得了这样的病，到底哪个具体器官、什么样的组织发生了什么样的病变？找不到。大家看，气上冲，中医为什么把它叫做气上冲，就是因为找不到它的实质性的存在，但是他又有这样的症状。另外一个是停饮，在现代医学也有这个概念，也有这方面的研究，但是，相对地说还是比较肤浅。因为人体里边百分之七十几的都是水分，水分的多少还是个动态的，一旦这个人得了病以后，在活体上去研究这个才有意义。一旦这一块组织离开了人体，你再去研究这个水分就没有意义了。所以对这类疾病，现代医学就把它归于神经方面的病。像神经系统，比如说神经官能症，归于这一类的疾病。
但是如果得严重一点，现代医学对好多没有能力搞清的病，都归结为精神类疾病。像失眠，它就给你定一个神经衰弱。那么神经衰弱的机理是什么？不知道。神经怎么着了？要是说它衰老了的话，它衰老到什么程度？如果说它失养的话，它缺少什么样的营养？现代医学不得讲究这个吗？但是现在没有能力研究到那个程度。所以都把它归结为神经方面的疾病，实际上对它真正的机理了解应该说还不多。
经方对这一类疾病机理的解释呢，不仅仅是这一种疾病了，它都是来自临床实践，从临床实践当中，从能够治好这个疾病的方子当中，它去分析。苓桂枣甘汤要是和苓桂术甘汤、茯苓甘草汤相比较，你就很清楚了。这个方剂的症状里边就多了一个，关键的不一样的地方就在于小肚子这个地方跳，“脐下悸”，这是一个它特有的一个症状。其他的药物也非常相似，根据这些药物在其他方剂里边所治的症状，整体来分析，你就很容易能推导出来，这就是有气上冲，又有停饮，这么一种情况。
用现在的话在病理上做个界定，咱们不妨就可以这么认为它，就是因为体液代谢障碍与气上冲的共同作用下，而引起的精神方面的一种病态反应。
特别是茯苓这个药，他治好多神经方面的一些疾病，不仅仅是这个脐下悸，还有心下悸，还包括一些精神方面的不正常的亢奋，它都有治疗作用。所以说我们应该看到，它确确实实是因为有水的因素存在，它也确实是影响了神经方面的一些正常功能。
这一段所论述的经方病理，跟前面我们讨论的那些疾病的症状反应的机理不一样，这个方证是表虚证的同时又有停饮。这个停饮，按照我把它归纳的经方辨证的要素来说，停饮证就是水证，停饮就是水证里边的实证；津液虚就是水证里边的虚证。而且有气上冲，这个气上冲应该属于气证里边的，是气证里边的气逆，这个气逆应该属于气证中的实证。其实，从疾病性质上看也应该算实证，不能算虚证。凡是有表证，误治了以后，仍然有气上冲的，说明人体还有从体表解除疾病的这种趋势，说明人体还是处于一种亢奋的状态。
下边咱们做个小结：对于既有表证又有停饮的患者，如果单独发汗解表则可能出现其人脐下悸，欲做奔豚的症状，此为茯苓桂枝甘草大枣汤主治之证。
这个方子一共有四位药组成，茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚。仔细去品味啊，这个大枣挺有意思，在经方里边，大枣一般是用十二枚，合方的根据合方的情况进行调整。有出入的这个方剂是一个，大概黄芪桂枝五物汤是一个，当归四逆汤的大枣是二十五个，但是实际上我们在临床应用当中，十五枚大枣和十二枚大枣，严格地说没有质的区别。另外大枣还有个头大小的问题，要是普遍的都小一点，实际上那三枚枣的量也就出来了。这儿，我的理解和其他的方子用十二枚大枣的，可能不是一家的方子，这是有可能的，也不是什么大问题。这个方剂可以看作是桂枝甘草汤加上茯苓大枣，桂枝甘草汤咱们已经学过了，它在这个方剂当中的作用，就是本方的作用，治疗气上冲，然后实表；茯苓大枣，这两味药的作用，在治疗停饮证的同时还有治疗因为水证而造成悸动的作用，这是大枣和茯苓共同都有的作用。其中尤其是大枣，特别是在这个方剂里边，应该说大枣是治疗“脐下悸”的一个专门的药。因为这个方剂跟苓桂术甘汤，茯苓甘草汤一比较，你就会发现这是最大的一个差别。而且，这个“脐下悸”是这个方剂的最大特点。所以大枣在这方面有它独到的一个作用。
机理是什么，恐怕不是我们现在能够解释得了的，但是这个方剂治疗这个病那是效如桴鼓。别看这个方剂里边没有一味很特殊的药，而且专门用来治疗他这个特征症状的药恰恰是一种食物，是大枣，量也不少特别得大。
这个方剂和苓桂术甘汤和茯苓甘草汤太接近了，都是一味药之差，而且从病理上也是一样的，都是表虚证有停饮，又有气上冲。但是它们各有各的不同，主要不同就在于人体停饮的部位不同。
茯苓甘草汤的停饮主要是胃的部位，苓桂术甘汤不仅仅有胃的部位，茯苓甘草汤主要是心下悸，苓桂术甘汤它是头晕，这个头晕也是里有停饮，也就是胃中停饮为主要停饮部位的，但是它却常常会引起头晕。这也是一个挺奇特的问题，像这类的问题，我们以后还会进行讨论。比如吴茱萸汤，吴茱萸汤明明就是胃病，但是它会造成头晕头疼。
但是其他的方面，比如茯苓甘草汤和苓桂术甘汤这两个方剂也非常接近，无论是从寒热上，还是停饮上，就说病理上实际都是一个病理，而且停饮的部位也非常相似，但是茯苓甘草汤造成头晕的机会就很少。实际它们还是有区别的，单说头晕是不是像我理解的，这一类的胃中停饮常常会伴随着大脑部位的体液代谢不好的症状，常常会同时出现。因为人体本身就是一个整体，没法去严格的区分哪一个具体的脏器，就是这一个脏器独立于整体之外，那就没有意义了。
像这一类的凡是有苓桂术甘汤证的人，大脑脑组织里边体液代谢恐怕常常出现一些不良的情况，会造成大脑某种程度的失养，影响大脑新的水分的供应，就会出现头晕。而且这种症状往往和苓桂术甘汤证的胃中停饮是同时出现的，应该说有内在的联系。
下边咱们看看苓桂枣甘汤的方证：这个方剂的临床统计资料医案不是很多，统计到的数据比较粗略，跟当时做这个工作的作者也有一定的关系，他就是写法从简。这个症状统计了三个症状，一个是气从少腹上冲，但这个上冲，实际临床记载也是多样的，有的记载是上冲心，有的是上冲咽喉，有的甚至还有上冲头顶的。第二个症状是脐下悸，第三个症状是心悸。但是气从少腹上冲记载有8例，脐下悸只有4例，心悸3例。
舌质：真正记录下来的只有3例舌淡，其他还有4例，因为比较分散，也没有明显的代表性，作者就没有给记录下来，把它给省略掉了。使我们无法看到这个统计资料的全貌。
舌苔：以薄白苔为主，就记录这么一个舌苔的情况。
脉象：有脉象记录的一共7例，这里边有细脉、沉脉、弦脉，这是记录比较多的，因为这个脉有的都是复合脉，把它展成单脉以后数量就多了。有迟脉、大脉、滑脉、虚脉、小脉、数脉、有力的、无力的。这个脉象比较宽泛。
苓桂枣甘汤所治疗的现代疾病，也就是有应用苓桂枣甘汤治愈机会的现代病：植物神经功能紊乱、胃肠神经官能症、癔病、神经性心悸、假性痫症、神经衰弱、慢性胃炎、慢性肠狭窄、胃酸过多、不全肠梗阻、肾小球肾炎、肾盂肾炎、前列腺炎、心源性水肿、特发性水肿、慢性盆腔炎，这是我现在统计到的，就是说能找到的跟这个方剂有关系的病。
在这个方后注有一个做甘澜水的方法，我们应该说这也是中医里边相对说比较虚的东西，你要说它一点作用也没有吗，古人之所以让你费这么大的功夫去做这个东西，不能说一点作用没有。但是从我们现在实际临床当中用，我们现在已经没有人去做这个水了，把水取上两斗，置于大盆中，用勺子扬啊，直到扬到水面上有五六千颗水珠在上边滚。实际上这就是说，用器皿把水扬起了以后，可以增加水的含氧量，这是肯定的。但是经过煮药，一沸腾，是不是还有这个作用？也难说。至少这一类的起不到关键性的作用，而且不用这种方法，用普通的水煮，疗效依然是很好，所以说意义也不是特别大。
通过学习这条条文，有一个需要延伸的小问题，我们联系第15条，“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。这个“其气上冲者”，这一条的“气上冲”，就是第15条里边说的“气上冲”，也就说误治了以后，人体抗病依然有从表解除疾病的这种趋势。但是这儿分出了第15条的内容，发汗不当，也有可能使人体陷于这种状态。
另外，发汗以后可能造成体液代谢不好，本身有体液代谢不好的这种倾向，如果发汗以后，发汗不当的话，也有造成人体的体液代谢不好，有时候其实没有经过泻下，没有经过发汗也有出现苓桂枣甘汤证的机会，现在我们看的都是这个。
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