1.桡神经的组成
桡神经由臂丛的后侧束延续而来，由第5～8对颈神经和第1对胸神经的前支形成。
（图片来自奈特人体神经解剖彩色图谱）
2.桡神经的体表定位
在臂部为自腋后皱襞的下方经臂部后方至臂部外侧中、下1/3处，再从该处至肱骨外上髁的连线。在前臂部位自肱骨外上髁至桡骨茎突的连线为桡神经浅支的投影。自肱骨外上髁至前臂背侧中线的中、下1/3交界处的连线，为桡神经深支的体表投影。
3.桡神经的走行与分布
（图片来自奈特人体解剖学彩色图谱）
在腋窝内位于腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行向外下，先经肱三头肌长头与内侧头之间进入肱骨肌管，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅、深二支。浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。
（图片来自奈特人体解剖学彩色图谱）
桡神经浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行。桡神经浅支是桡神经干的直接延续，分布于腕及手背桡侧半皮肤以及桡侧两个半指近节指骨背侧皮肤、掌侧三个半指皮肤。因其位置表浅，非常容易遭致创伤和医源性损伤。
桡神经深支向后穿旋后肌。从旋后肌下缘穿出后改名为骨间后神经，这个过程就要经过桡管、旋后肌腱弓、旋后肌下缘等狭窄区。而在这些部位容易卡压而导致旋后肌综合征，拇指外展、伸指障碍，2-5指掌指关节不能主动伸直，腕关节可以主动伸直但偏向桡侧，前臂旋后功能较少受到影响。
（图片来自搜狗百科）
4.桡神经易产生卡压位置
由于桡神经与肱骨的特定部位，如桡神经沟等有密切的解剖关系。因此桡神走行性中容易出现相关卡压位置。
4.1腋窝处
桡神经从臂丛后束发出后，在腋窝内紧贴肱骨近端后方走行，周围有肱三头肌长头和内侧头包绕。
4.1.1解剖位置
桡神经干在上肢垂位时，其位置是在盂下结节和三角肌止点后缘的连线上。当展位时，桡神经干虽上移，但它仍还在这两点连线上。故两端回缩的轨迹为在其连线或者其连线的延长线方向上［1］。
4.1.2卡压表现
高位桡神经损伤症状：垂腕、伸肘无力、手背感觉障碍。
4.2桡神经沟处
即肱骨肌管处。在肱骨肌管内桡神经紧贴骨面，移行小，容易损伤。
（图片来自GRANT解剖学）
4.2.1解剖位置
桡神经沟管内有桡神经和肱深血管走行，其上端以桡神经越过肱三头肌内侧头肌纤维贴近骨面走行点作为肱骨肌管的起点；其下端以桡神经越过肱肌肌纤维离开骨面走行点作为肱骨肌管的止点，起点和止点间的弧线距离作为肱骨肌管的长度［2］。
桡神经在肱骨肌管及其稍上方依次分出肱桡肌肌支、肱三头肌内侧头肌支、肱三头肌外侧头肌支、肱三头肌长头肌支。肱桡肌肌支和肱三头肌内侧头肌支在肱骨肌管内沿着肱骨向前下方走行一段距离后离开肱骨肌管，走行在所支配的肌肉内，肱三头肌外侧头肌支及肱三头肌长头肌支没有进入肱骨肌管，发出后直接进入所支配的肌肉［3］。
Bono等［4］观察到桡神经入肱骨肌管处为肱骨上2／5与下3／5的交界处，故肱骨肌管约占肱骨全长的1／5（19∙2％）。其临床意义在于：可估计出桡神经的“危险区”（距肱骨远端40％～61％）在肱骨全长的中间1／5段。
4.2.2卡压表现
可出现垂腕、各掌指关节不能伸直、拇指不能外展以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区等临床表现。由于肱三头肌肌支未受损，肱三头肌的活动或反射均可正常。也由于神经分布重叠，桡神经损伤后，感觉丧失并不显著，但在手背、拇指和第一、第二掌骨间隙的极小部分较为突出［5］。
4.3旋后肌管（Frohse弓）处
旋后肌综合征亦称骨间后神经综合征或桡管综合征，是桡神经深支在旋后肌水平受到卡压的一种临床症候群。经典的卡压综合征发生在桡神经旋后肌入口处， 该处存在强韧的纤维腱弓，即Frohse腱弓。
（图片来自搜狗百科）
4.3.1解剖位置
旋后肌分浅、深二部分，起自肱骨外上髁、桡骨头环状韧带、肱桡关节的桡侧副韧带和尺骨的旋后肌嵴，肌肉走行是从前臂近端上方斜向下止于桡骨内侧1/3处。旋后肌管由入口、出口和四壁构成。入口呈弓形称Frohse弓，出口为旋后肌下缘。旋后肌管的前壁结构为肌性构成旋后肌浅层，后壁结构也为肌性构成旋后肌深层。［6,7,8]
4.3.2卡压表现
前臂近端桡侧以休息痛为表现的疼痛，夜间尤甚；旋后肌腱弓处压痛，叩痛或Tine1征阳性；拇长伸肌、拇短伸肌、拇长展肌、示指伸肌肌力减弱或消失，不能将掌指关节主动伸直；腕部背屈并向桡侧倾斜的特殊姿势，虎口区感觉正常；前臂桡侧肌肉出现萎缩、进行旋后抗阻力活动时可出现压痛［9].
4.4前臂远端桡神经浅支卡压处
4.4.1解剖位置
桡神经浅支在前臂依次跨过旋后肌、旋前圆肌、指深层肌和拇长屈肌前方，此段因为肱桡肌覆盖位置较深，故称深段；在前臂中下段经肱桡肌肌腱后缘浅出，穿深筋膜居于皮下，在腕关节处分为3～5支行经走向手背和掌骨纵轴方向一致。桡神经浅支浅出点在桡骨茎突与肱骨外上髁的连线上，其体表投影相当于前臂中下1／3交点与中点之间。观察还发现：屈腕握拳、前臂旋前时桡神经浅支拉紧，伸腕时见其明显呈松弛状。
4.4.2卡压表现
手部活动时疼痛加剧，休息时明显减轻，疼痛范围较为广泛，不能指出确切的痛点。体检时发现患者握力明显下降，手背及前臂远段桡侧针刺痛觉减退或痛觉过敏。叩击中远1／3与中点之间部位时发现有一特别的麻痛点，叩击该点可诱发或加剧原来的疼痛，即Tinel征阳性。
5.可视化针刀在桡神经卡压中的应用
桡神经卡压症的治疗有非手术治疗和手术治疗：对于B超提示神经轻度卡压，以肿胀为主要表现，并且临床症状轻的患者先行非手术治疗。可根据B超显示的神经卡压部位进行局封治疗。辅以适当的物理治疗，如局部红外线照射，并常规服用神经营养药物，可恢复神经功能。而对于B超显示卡压处桡神经明显变细，桡神经近端肿胀明显，呈神经瘤样改变的，并伴有伸腕伸指不能的患者，应果断手术治疗[10]。非手术治疗中，可配合针刀松解。针刀医学认为慢性软组织损伤疾病的病理因素是：病理性软组织粘连、瘢痕挛缩。慢性软组织损伤疾病的根本因素是动态平衡失调［11］。采用针刀技术松解神经与周围组织的粘连、剥离瘢痕、解除对神经的压迫和卡压，重新恢复机体的动态平衡。
（上图为可视化针刀治疗桡神经卡压）
参考文献
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[10]Beekman R, Visser LH. High-resolution sonography of the peripheral nervous system—a review of the literature [J]. Eur J Neurol, 2004, 11(3): 305-314
[11]朱汉章 主编．针刀医学原理．北京：出版社人民卫生 2002126～161．
张远敏 贵州省龙里县中医医院，551200
通信作者：张永旺，中日友好医院针灸科，100029
E-mail:[email protected]
审校:张永旺
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