一，一般情况:
常某平，男，43岁，建筑工人，中等个子，皮肤黑，人偏廋，注意力不集中，胆小谨慎性格。
主诉:胃疼，胃顶胀，纳差反酸烧心六年伴乏力，全身不由自主摇动晃动抖动感一年半。
二，现病史:
六年来，空腹，胃里烧灼感，疼。进食后胃疼，胀闷不舒，反酸，打嗝，严重时恶心，欲吐。欲解大便，但是入厕解不出来。曾住院治疗四次，诊为:“萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流性食管炎，幽门功能迟缓，神经官能证”。门诊中西医药治疗多年效差。
一年半前，在某西医处输液治疗。出现新症。病人叙述原话
“那天西医配药输液打针（具体不详），针头插进手背血管，输液贴盖好后，我立刻感觉心慌，胸闷，气短，全身抖动，无力，想出汗，护士叫医生过来后，医生说没事，不是过敏，再观察一会看，我说赶快拔针，不然我就撑不住了，医生调了一下滴速，又说没事，喝点水看看，然后我实在觉得撑不住，欲倒地。眼前发黑，自己赶快条件发射想自我救命一样撤掉了输液针头，然后大口喘气，躺了一会，才稳定了点，随后，医生也没解释啥，让我坐了十几分钟，慢慢慢慢缓解后，开了些药，我就走了，
从那以后再也没去那个医生那里看过病，我没吃过西药，从那次以后就在中医门诊各个医院找中医看病，但是始终没有啥效果，说轻了，稍微有点效果，说有点效果，但是依然各种症状照旧存在。前几天我才在某中医医院消化科找的专家开了七天中药，今正吃着，我在你门诊隔壁饭馆吃饭，听隔壁饭馆老板说你看胃病看的好，有意来咨询一下，看看你水平咋样？我见的老小名医，大小医院中医师很多了。”说罢，具体手里装着熬好的中药液的不锈钢保温杯。
又说“你给咱看看这到底咋回事，久治不愈反倒越来越重，都五六年了不好，现在，都不能上工地架子，一上去感觉全身摇晃，抖动不稳欲倒地，头晕，心慌，恶心，站立不稳，但是别人看不出来自己摇晃，说我一切正常。一年多了无法外出打工，耽搁很多事，吃饭都小心翼翼。一年来就是静坐平地也感觉全身不由自主晃动，甚至走路都感觉偏移方向”
望，头发稀少，谢顶，舌淡红，苔薄腻黄，切，右脉沉细，左脉濡软。闻听过往所服之方并无大不妥，俱以健脾和胃，舒肝解郁，行气导滞之法。
追诉:口不干，不苦，饮水基本正常，睡眠踏实，嗜睡，睡不醒感，白天精神状态不错。腰困疼，双下肢沉重无力。小便次频无力，大便次数一到两次每日，欲解大便明显，时盗汗，多怕冷。“谋事”力不从心。
三，中医诊断:胃疼，眩晕。
四，中医证型:脾肾阳虚，心胆气虚。
五，中医治法:温阳健脾，补肾填精，疏泄肝胆，收敛心神。
遂告知患者中医治病，重在情志，饮食调摄，今你在服中药，等药后想来再开方。病人说我看了很多年中医了，还没有医生说我肾虚引起的，都说脾胃虚弱，肝胃不和等等。等他把现在药喝完来开方。
不料，第二天中午病人来说，曹大夫，昨晚我想了半夜，现在的中药不吃了，目前在这个医生跟前看了大概一个半月了。几乎无效，仅仅安慰一些。你给我看吧，就按你说的来。下午我来取药就行……
没有过多沟通，病人出门，本不想浪费病人药材，无奈病人坚持，遂开方
六，中医组方:经方，柴胡桂枝龙牡汤合李可大师“肾四味”化裁。
七，处方:
北柴胡12h、嫩桂枝15g、生龙骨24g、生牡蛎24g、黄芩12g、干姜15g、红参9g、茯苓24g、半夏15g、大枣3枚、生白芍9g，枸杞子12g、炙菟丝子12g、炙仙灵脾12g、炙补骨脂12g，炙吴茱萸6g，黄连6g，肉桂6g后下，炮附子9g先煎，石菖蒲6g后下，郁金6g
六剂，水煎服，日一剂，日分三次饭后一小时左右温服。观效。
嘱，勿登高，适当干些力所能及的工作，多笑，发散一下注意力，不要总把思想放病本身上。忌辛辣刺激，寒凉生冷。
同服，舒肝健胃丸，一次6克一日三次。
本病属于正气不足，病久累心，情绪紧张。调理须借助心理排遣。病人表示认同。并说以前看医生总说这虚那滞，很少让我转移注意力。今下决心好好配合治疗。
药尽，二诊复诉:服药期间，未发生不由自主身体晃动，走路偏移方向的感觉，无恶心，头晕，胸闷胃胀好了很多，精气神充足多了。没有那种饭后总想解大便的意识了。前日已在家附近找了一个简单的活。但是没上架子。
我心里暗暗惊奇，不由得想到原西安市儿童医院中医科李宏超老师的话“经云，“肾者，胃之关也，《素问·水热穴论》。”治疗脾肾阳虚脾胃病，总配伍巴戟天，仙茅，仙灵脾，肉桂，此法和李可大师的“肾四味”极其相似。平时在治疗脾胃病时，结合病人具体情况，随证遣入。
又因输液期间，突发反应，惊恐万分，《黄帝内经·素问·举痛论》：“恐则气下，惊则气乱……恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气下行矣。”过度恐惧会使肾气不固，气泄于下，导致二便失禁、遗精、腰膝酸软等一系列症状。
随后以初诊方为基础。加减变化。患者两周后即可上建筑工地登两三米高架子做粉刷工作。脾胃系统症状基本稳定，有疑问随时立即打电话咨询，我有问必答。饮食结构调整的相当靠谱，情绪很稳定。共服两月多，奔赴新疆某工地干活，毫无压力，一年后回老家打电话告知，脾胃已全部安然，偶尔饮少量白酒，吃火锅都没问题。病告痊愈。多年来已成为好朋友关系。
八，中医治疗思路，
1. 从整体观念出发，依据五脏生克关系：人体是一个有机整体，各脏腑之间相互关联、相互影响。患者虽主要表现为脾胃症状，但久病不愈，出现全身晃动、乏力等多系统症状，需综合考虑整体的气血阴阳及脏腑功能状态。
2. 标本兼治，脾肾同调，：针对患者当下胃疼、胃胀等标实症状，以及脾肾阳虚、心胆气虚的本虚问题，采取标本同治之法。在缓解胃部不适的同时，着重调理脏腑功能，补充正气，以达到根治疾病的目的。
3. 身心同治，发散思维：患者因疾病困扰多年，心理负担较重，情绪对病情的影响不容忽视。因此，在药物治疗的同时，强调情志调摄和心理排遣，帮助患者转移注意力，树立战胜疾病的信心。
九，中医辨证分析
1. 症状归纳：患者胃疼、胃顶胀、纳差反酸烧心六年，伴有乏力、全身不由自主摇动抖动感一年半，还有腰困疼、双下肢沉重无力、小便次频无力、时盗汗、多怕冷、“谋事”力不从心等表现。舌淡红，苔薄腻黄，右脉沉细，左脉濡软。
2. 辨证依据：从脾胃症状看，脾胃虚弱，运化失常，导致胃气上逆，出现胃疼、胃胀、反酸、打嗝等症状。“久病穷极必肾”，脾肾阳虚，阳气不能温煦周身，故见乏力、腰困疼、双下肢沉重无力、多怕冷；肾司二便，肾阳虚衰，膀胱气化不利，出现小便次频无力。患者胆小谨慎，又因输液惊恐，导致心胆气虚，心神不宁，出现全身不由自主晃动、心慌等症状 。舌淡红、苔薄腻黄提示有脾虚湿蕴且有化热之象，右脉沉细、左脉濡软反映了脾肾不足、气血亏虚。
十，用药思路分析
1. 柴胡桂枝龙牡汤：
– 和解少阳：方中柴胡、黄芩和解少阳，调畅气机，解除半表半里之邪热，疏泄肝胆，以缓解患者因情志不畅、气机郁滞导致的不适，针对患者长期患病可能存在的肝郁，心神不定问题。
– 调和营卫：桂枝、白芍、生姜、大枣相伍，调和营卫，振奋阳气，改善患者营卫不和的状态，有助于缓解全身的不适症状，也能促进脾胃的运化功能。
– 镇惊安神：龙骨、牡蛎重镇安神，针对患者心胆气虚导致的全身晃动、心慌、注意力不集中等症状，起到收敛心神的作用。
– 健脾和胃：人参、茯苓、半夏、大枣配合，健脾益气，和胃降逆，增强脾胃的运化功能，改善胃疼、胃胀、纳差等脾胃症状。
2. 李可大师“肾四味”：枸杞子、炙菟丝子、炙仙灵脾、炙补骨脂，即“肾四味”，具有补肾填精、温补肾阳的作用，针对患者脾肾阳虚之本，补充肾脏精气，增强肾脏功能，以改善患者的乏力、腰困疼、下肢无力、“谋事”力不从心等肾虚症状。
3. 其他配伍药物：
– 干姜、炮附子：增强温阳之力，助脾肾之阳恢复，改善患者怕冷、大便异常等阳虚症状。
– 黄连、肉桂：取交泰丸之意，交通心肾，既有助于改善患者睡眠和精神状态，又可防止温阳药物过于温热，避免出现上火等不适。
– 炙吴茱萸：配伍黄连有吴茱萸汤方义，温中止呕，助阳止泻，可缓解患者的胃疼、胃胀以及大便异常等症状。
– 石菖蒲、郁金：开窍豁痰，醒神益智，疏肝行气，辅助柴胡桂枝龙牡汤疏泄肝胆、收敛心神，进一步改善患者的精神状态和情志问题。
4. 舒肝健胃丸：辅助主方，增强疏肝和胃、理气止痛的作用，针对患者肝胃不和的情况，协同中药汤剂更好地缓解胃部不适症状。
十一，治疗总结
1. 治疗效果显著：通过运用柴胡桂枝龙牡汤合“肾四味”化裁的方剂治疗，患者在短期内症状得到明显改善，身体晃动、头晕、恶心等症状消失，胃胀、胃疼等脾胃症状也大幅缓解，精气神明显提升，能够恢复正常工作，最终疾病痊愈，饮食恢复正常，证明了治疗方案的有效性。
2. 重视整体与根本：在治疗过程中，打破常规仅从脾胃论治的思路，充分考虑到患者久病及肾、心胆气虚的整体状态，从脾、肾、心、胆多个脏腑入手，标本兼治，抓住疾病的根本原因进行治疗，是取得良好疗效的关键。
3. 身心同治转移注意力的重要性：除药物治疗外，强调情志调摄和心理排遣对患者康复起到了积极作用。患者积极配合治疗，转移注意力，调整心态，有助于身体的恢复，体现了身心同治在疾病治疗中的重要地位。
4. 随证加减的灵活性：在治疗过程中，以初诊方为基础，根据患者的病情变化进行随证加减，灵活调整用药，使治疗方案更贴合患者的病情发展，保证了治疗的有效性和针对性。
近代著名学者章太炎：“中医之成绩，医案最著”。医案中记载了各种不同的真实病症、病情变化和治疗方法，学习者可以从中了解到不同疾病的特点、治疗难点及应对方法，积累大量的临床经验。即使是一些疑难病症或罕见病的医案，也能为临床实践提供参考，拓宽视野。文中方药仅供学习交流使用，如需调配，请咨询专业医师！
祝安，诸位！
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