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失眠是临床常见病、多发病，笔者在多年临证中发现，部分顽固性失眠患者存在’水液代谢失调’的核心病机，运用《伤寒论》猪苓汤加减治疗此类患者疗效显著。 一、理论探析：水热互结与失眠的关联《伤寒论》第223条载：’若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。’猪苓汤证的核心病机为’水热互结，气化不利’。此证型失眠的病机演变与以下环节密切相关：
1. 水液停聚，心肾不交：水湿壅滞三焦，膀胱气化失司，水液不得上承，致心火亢盛、肾水不足，心肾不交所致失眠。
2. 湿热扰神，阳不入阴：水郁化热，湿热蕴结，上蒙清窍，扰乱心神，出现入睡困难、多梦易醒。
3. 气化失常，神失所养：水液代谢障碍导致津液输布异常，脑窍失养，神机不安。此类患者常伴见小便短涩、口干不欲饮、舌体胖大苔水滑、脉浮滑等水湿内停之象，与传统’阴虚火旺”心脾两虚’型失眠有明显差异。 二、临床应用要点 1. 辨证要点
主症：失眠多伴小便不利（夜尿频或排尿不畅）、晨起眼睑浮肿、口干欲饮但饮水不多。
舌脉：舌淡红或胖大，边有齿痕，苔白滑或黄腻；脉浮滑或弦细。
体质特征：体型偏胖或水肿体质，易汗出，大便溏或黏滞。 2. 方药加减 基础方：猪苓15g，茯苓20g，泽泻12g，阿胶（烊化）10g，滑石（包煎）15g。
兼心烦失眠重者：加黄连6g、栀子10g（清心火）；
伴头晕头胀者：加石菖蒲12g、远志9g（化痰开窍）；
夜尿频多者：加桑螵蛸15g、益智仁10g（固精缩尿）。 3. 临证注意 强调’通阳不在温，而在利小便’，需配合患者适当运动以助气化；
阿胶用量宜轻（一般10g烊化冲服），避免滋腻碍脾；
疗程通常需2-4周，症状缓解后改用五苓散巩固。 三、典型医案举隅患者：王某，女，48岁，2022年9月就诊。 主诉：失眠半年，加重1月。 现症：入睡困难，每夜仅眠3-4小时，多梦易醒，伴小便频数（夜尿5-6次），晨起眼睑浮肿，口干不欲饮，胃脘胀满，大便溏薄。舌淡胖苔水滑，脉沉细滑。
辨证：水热互结，心肾不交。 处方：猪苓汤加味。
猪苓15g，茯苓20g，泽泻12g，阿胶10g（烊化），滑石15g，桑螵蛸15g，炒白术12g。7剂，水煎服。
二诊：睡眠改善至5小时/夜，夜尿减至3次，浮肿减轻。守方加煅龙骨30g（先煎），续服14剂。
三诊：睡眠基本恢复正常，诸症悉减。改用参苓白术散善后。 按：本案患者失眠伴水液代谢异常症状突出，符合猪苓汤’小便不利’的核心指征。加桑螵蛸固摄下焦，白术健脾利湿，切中病机。四、讨论 与传统滋阴安神法不同，猪苓汤治疗失眠的关键在于恢复’气化-水液-神志’轴的功能。临床观察发现，约30%的失眠患者存在水液代谢异常表现，此类患者常规使用酸枣仁汤、天王补心丹等方效果欠佳。猪苓汤通过利水渗湿、清热安神，体现了’通阳利水’治疗失眠的新思路。结语 猪苓汤治疗失眠的临床价值在于突破’安神必滋阴’的思维定式，从水液代谢角度切入，为顽固性失眠提供了有效的治疗路径。临证需紧扣’水热互结’病机，结合体质辨证，方可收桴鼓之效。
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