你好，我是中医师，文君然。
昨天，我给大家伙出了一道中医模拟诊疗题，请大家给一个顽固呃逆的患者开方子。令人高兴的是，虽然有一定难度，但还是有读者朋友给出了和实战完全一致的答案。没错。当时，医家用到的，就是经方人参桂枝汤。
我们再把这个事儿，简单地回顾一下。
话说这个患者，当时51岁，初诊时间是1980年的9月份。
从大概5年前开始，她不知道为啥，开始呃逆、打嗝。一旦进食生冷，或者揉按脘腹的时候，她就打嗝不止，病情加剧。一旦发作，呃逆之声响亮短促，令周围的人错愕。
为了这个打嗝病，患者多处就医，效果都不尽人意。有这么一天，她因为饮食不慎，又开始不停打嗝，而且只要揉按肚子，就连续打嗝数十声。患者和家属苦不堪言，决定再找中医调治。
刻诊，患者脉象迟缓，苔薄白，舌淡，整个人神疲乏力，畏寒肢冷，自觉口淡无味，食欲不佳。吃东西以后，上腹部满闷不适。
了解到这些以后，医家书方如下：
桂枝15克，党参30克，干姜12克，白术15克，甘草6克，砂仁9克，开2剂，水煎服。
结果如何？女患者服药以后，自觉呃逆已经停止。只要不刺激它，就不会打嗝。如果揉按脘腹，顶多也是轻轻呃逆几声，很快就消失了。患者喜出望外。此时，原方不变，再投2剂，患者呃逆之苦豁然而除，竟然完全好了。
因为患者病有5年，根深蒂固，恐日后复发，医家再投香砂六君子加桂枝5剂，用于巩固。
这就是医案的基本经过。它最初刊载于1989年的《湖南中医杂志》。这里的医家，医案记载，姓周。
很显然，医案里医家用到的的是人参桂枝汤，加砂仁。
人参桂枝汤这个方子，很多人不熟悉。说实话，文老师我如果不写这篇文字，也很少研习这张经方。人参桂枝汤，出自《伤寒论》，基本配伍是桂枝12克，炙甘草9克，白术9克，人参9克，干姜9克。主要功效，是温里解表，属于典型的表里双解之剂。它的主治，本来是脾胃虚寒、复感风寒之证。表现出来，是恶寒发热、头身疼痛、心下痞硬、下利不止、腹痛口不渴、舌淡苔白滑、脉虚浮。
其中，人参、干姜、白术、甘草温中散寒，健脾胃，是理中汤的运用。桂枝则用于解太阳表邪。
那么，医案里的患者，没有恶寒发热、头身疼痛这样的表邪之象，唯有脉迟缓、苔薄白、舌淡、口淡无味、神疲乏力、畏寒怕冷这样的中焦虚寒之证。这个时候，用人参桂枝汤行不行呢？当然可以。因为桂枝除了能解表，还能温通中阳。在此基础上加砂仁行气和胃，自然是最好的。
不过，这里有一个问题，就是患者脾胃虚寒，为什么会呃逆，而且一揉肚子就呃逆发作。
这个事儿也好理解。在中医内科学里面，有一个病，叫呃逆。它的证型，第一个就是胃中有寒。分析起来，就是胃中寒邪凝滞，影响了胃气的正常通降。胃气不能降，它就会升，于是发为呃逆。吃凉的东西，加剧胃寒，故而呃逆加重。一旦揉按脘腹，胃部受到压力，本应气机下降，但通降失常，只能上逆，故而呃逆发作。可见，对医案里这个患者来说，一切都源于脾胃有寒。人参桂枝汤加砂仁，十分贴切。
根据这样的结果，这几天，确有几位读者给出了和实战完全一致的答案。虽然人数不多，但是足可见大家对此用心思考。文老师看了特别欣慰，并深感钦佩。希望咱们大家都能好好地研习中医经方，开拓眼界，争取有更大的进步。
好了。这个事儿，我们就暂时说这么多。文老师感谢你的阅读。
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