痹证，是以肢体关节、筋骨、肌肉处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主症的疾病，严重者会影响患者生活质量。湖北中医药大学教授李云海在诊治该病方面独具心得，笔者有幸侍诊，获益良多。现将其运用桂枝芍药知母汤加减治疗痹证验案一则整理如下，以飨同道。
患者女，49岁，2024年3月17日初诊。主诉：左侧肢体疼痛半年余，加重1周。患者长期从事洗车工作，半年前劳累后出现左侧肢体疼痛，休息后稍缓解，近1周疼痛加重。现症见左侧肘关节、左侧髋部刺痛不适及活动不利，伴颈部活动受限，饮食睡眠尚可，二便正常。舌质暗，少苔，脉弦细。
诊断：痹证（风湿痹）。
治法：祛风除湿兼补益肝肾。
方用桂枝芍药知母汤加减：桂枝10g，白芍10g，炒白术30g，知母10g，制附片10g，防风10g，麻黄6g，生姜10g，鸡血藤30g，杜仲15g，续断15g，补骨脂10g，五加皮20g，红藤30g，葛根30g，羌活10g，独活10g，炙甘草6g，蜈蚣2条，川牛膝15g，木瓜15g，薏苡仁30g。7剂，水煎服，日1剂。
3月31日二诊：患者诉疼痛较前明显好转，左肘关节及左髋部稍感疼痛，但服药后出现大便稀溏，每天2~3次，无明显腹痛，小便尚可，舌脉同上。
守上方，加干姜10g，继续服药7剂，煎服法同上。
4月7日三诊：患者诉疼痛消失，现大便正常，饮食、睡眠均可。舌红苔白，脉细。守上方继续服7剂，以巩固疗效。
按 《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”文中明确指出风寒湿邪外袭是形成痹证的重要外因。该篇还提出“荣卫之气，亦令人痹乎？……逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹”，强调营卫失调是导致痹证发生的内在关键，若营卫调和，则外邪难侵。《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇在此基础上，进一步补充了肝肾亏虚、气血不足在痹证发病中的重要作用。由此可见，痹证之成，外因责之风寒湿邪杂至合病，内因则关乎营卫失和与正气不足。其发病机制，终不离“邪之所凑，其气必虚”之根本。
本案患者年令49岁，肝肾渐亏，冲任脉虚，故见少苔、脉弦细；加之长期涉水作业，风湿之邪乘虚侵袭，留滞筋骨，致气血不畅，故见肢体关节刺痛、活动不利、舌质暗。证属风湿痹阻，营卫失调，兼肝肾不足。治以桂枝芍药知母汤加减，外祛风湿、内调营卫、兼补肝肾。
方中麻黄、炒白术、生姜、防风、制附片祛风除湿；配炙甘草，“甘者缓也”，缓和药性，使其微汗，是《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》篇所论“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”的具体体现；桂枝、白芍调和营卫；知母，叶天士《本草经解》言其“气寒，禀天冬寒之水气，入足少阴肾经”，能滋养肾阴，兼制温药之燥；更加鸡血藤、红藤、川牛膝活血通络，杜仲、续断、五加皮、补骨脂补肝肾、强筋骨，羌活、独活、葛根祛风胜湿，木瓜、薏苡仁除湿舒筋，蜈蚣搜风通络。全方攻补兼施、寒热并用，既祛除风寒湿邪，又照顾已伤之正气。
二诊时患者出现腹泻，考虑方中知母、红藤、薏苡仁等药量大、偏凉，会损伤中焦脾胃阳气，故加干姜温中散寒、健运脾阳。脾胃为后天之本，本案体现了张仲景“顾护脾胃”的精髓，即在使用攻邪药时，必须时刻关注患者的正气，尤其是脾胃之气。
三诊症状基本痊愈，效不更方，继续服用，以收全功。
桂枝芍药知母汤源于《金匮要略》，原文载：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”清代医家李彣对该方评价甚高，称其“一方而数方俱焉，精义备焉，诚治历节病之圣方”。后世医家亦多有发挥：如中医大家岳美中常用该方治疗热痹初起，见关节红肿热痛、屈伸不利者，每获良效；山西名医赵明锐以其治疗纯阴无阳之寒痹，亦有奇效。本案患者无明显寒热，投用该方仍见疗效，可知该方适用于久病正虚之痹证，不必拘于寒热之象，正如清代医家沈明宗在《金匮要略编注》中所言：“此久痹而出方也……乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治。”（李寒霜 林连美 湖北中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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