一、主动脉根部解剖及毗邻结构
主动脉根部与左心室流出道相接，位于右心室流出道漏斗部的右后方，其后缘位于二尖瓣环口与室 间隔肌部之间。主动脉根部下约2/3部分附着于左室肌性流出部，而另1/3部分是主动脉瓣与二尖瓣的纤 维体（左纤维三角）连续，故主动脉根部由动脉窦、瓣叶间纤维三角和半月瓣组成。主动脉瓣叶于左心 室内的附着点构成的平面为左室流出道进入主动脉根部的入口，而窦管连接平面是主动脉根部的出口， 向上延续为升主动脉。
主动脉窦为主动脉崎和主动脉瓣环之间的凹陷，下界是主动脉瓣环基底部，上界则为主动脉崎（窦 管交界处），呈壶腹样膨出，形成三个开口指向外上的腔。主动脉窦高约15mm,其壁向外扩张而变薄（平 均厚度0.73mm）,仅为主动脉崎上方升主动脉壁（厚度1.5mm）的一半。主动脉窦根据有无主动脉开口 分为右冠状动脉窦（右冠窦）、左冠状动脉窦（左冠窦）和无冠状动脉窦（无冠窦）。右冠窦在右前方, 位于室间隔肌部顶端，借圆锥间隔与右心室流出道相邻，其后部紧贴中心纤维体并与希氏束和左束支起 始部相邻，中上部有右冠状动脉开口；左冠状动脉窦位于左侧，邻接左心耳和肺动脉根部，右室流出道 后上间隔，中上部有左冠状动脉主干发出；无冠窦位于右后方，左、右心房的前部，其后方是其与三尖 瓣和二尖瓣之间的中间纤维体，其瓣上部分靠近希氏束。左、右冠状窦底部存在心室肌样组织，但无冠 窦基底部只存在纤维组织，因为其底部是左纤维三角纤维组织的延续（图26-1） 。
图26-1主动脉根部解剖及毗邻结构。A图与B图分别为主动脉根部纵切和横切视图（本图绘自武汉大学人民医院心内科 黄鹤 沈才杰）
二、 发生机制
主动脉根部起源室性心律失常患者多数无器质性心脏病。心脏组织发育过程中，主动脉窦与附近左 心室存在的连接组织可能有残余心肌纤维连接，可直接参与室性心律失常产生，可能与主动脉窦局部残 余心肌组织的自律性增高或触发机制有关。另外，部分患者该区域发生室性心律失常与折返机制有关。 通过局部组织学特点及特殊电位（如舒张期电位、峰电位等）分析可发现病灶区存在缓慢传导区，此外 主动脉大血管壁与残留心肌组织存在传导的各向异性，上述因素有利于折返形成。值得注意的是，在主 动脉窦消融成功的室性心律失常本身并非绝对起源于主动脉窦，在主动脉窦消融能量通过其与周围心室 连接组织传递到心室病灶，如右冠窦和右心室流出道后壁相邻，主动脉瓣下流出道与左冠窦基底部相邻, 可通过不同区域主动脉窦内消融达到消除右心室流出道后壁及左心室流出道起源室性心律失常的目的。
三、 体表心电图特点及鉴别要点
主动脉窦因其特殊的毗邻结构，其体表心电图特点与起源于右心室流出道、左心室流出道室性心律 失常有诸多类似之处，如除极方向都是从上到下，下壁导联QRS波直立，因起源点都比希氏束高，故下 壁导联的R波都比窦律高。
（一）主动脉窦（左心室流出道）与右室流出道起源室性心律失常
1 .胸前导联QRS波移行 主动脉窦起源室性心律失常胸前导联R波的移行早，多数在VI或V2导 联，少数在V3导联，但一般不超过V3导联，而后者则一般在V3导联或之后（图26.2）。
2.R波时限指数及R/S波幅指数 VI导联和V2导联R波时限指数>50%和R/S波幅指数>30%,强 烈提示为主动脉窦起源室性心律失常。计算方法：R波时限指数=R波时限/QRS波时限乘以lOO%； R/S波幅指数=R波深度/S波深度乘以lOO% （图26-2、图26.3）。
3.移形区指数：胸前导联移行区指数标准如下。①窦律或心律失常时胸前导联0.9<R/S<l.l的导联 为移行区，正常窦律移行区位于V3或V4导联，逆钟向转位时一般早于V3,顺钟向转位时晚于V4；② 移行区积分：移行区所在导联数即为移行区的积分，最小阶差为0.5,如出现在V3导联为3分，出现在V3与V4导联之间为3.5分，在VI之前为0.5分，在V6之后为6.5分；③移行区指数：用心律失常时 的移行区积分减去窦律的移行区积分，该指数则为移行区指数，当移行区指数V0时，提示其位于主动窦; 如20,则提示位于右心室流出道（图26-4） o如果心脏转位会使上述鉴别标准预测的灵敏度和特异度下降。
2.V2导联转换率 对于胸前导联移行位于V3的情况，V2导联转换率=室性心律失常时V2导联R 波高度/ （室性心律失常时V2导联R波高度+室性心律失常时V2导联S波深度）：窦律时V2导联R波 高度/ （窦律时V2导联R波高度+窦律时V2导联S波深度），如该结果＞0.6,则提示主动脉窦内起源室 性心律失常（图26-5） o
V3导联R波时限+V1导联振幅指数对于V3移形的室性心律失常，如室性心律失常时V3导联 R波时限〉80ms,并且VI导联振幅指数（室性心律失常时VI导联R波振幅/QRS振幅）＞0.3提示左心 室流出道起源室性心律失常。
图 26-2
（图注）：主动脉窦与右心室流出道（RVOT）起源室性心律失常心电图特点。主动脉窦起源室性心 律失常，其胸前导联QRS波移行较早，多数在VI或V2导联，少数在V3导联，但一般不超过V3导联, 另外R波时限指数及R/S波幅指数可进一步鉴别，详见图25.3。1=左冠窦，1＜=右冠窦，N=无冠窦。（本 图弓I 自 Ouyang F, Fotuhi P, Ho SY, et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization fbr guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol, 2002, 39: 500-508）
图 26-3
(图注)：R波时限指数及R/S波幅指数计算方式。A: QRS波总时限，B: VI或V2导联R波时 限；C:V1或V2导联R波高度；D: VI或V2导联S波深度。(本图引自Ouyang F, Fotuhi P, Ho SY, et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: Electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol, 2002, 39: 500-508 )
图 26-4
(图注)：移形区指数计算方式。体表心电图呈流出道室性早搏特点，其窦律或心律失常时胸前导 MO.9<R/S<1.1的导联为移行区，窦律移行区积分为3.5分，该移行区指数为1,提示位于右心室流出道。 (本图引自 Yoshida N, Inden Y, Uchikawa T, et al. Novel transitional zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias. Heart Rhythm, 2011, 8: 349-356)
（图注）：V2导联转换率计算方式。A:室性早搏时V2导联R波时间问期；B:室性早搏时V2导 联R波高度；C:室性早搏时V2导联S波深度；D:室性早搏时V2导联S波时间间期；E:窦律时V2 导联R波高度；F:窦律时V2导联S波深度。（本图引自Betensky BP, Park RE, Marchlinski FE, et al. The V2 Transition Ratio: A New Electrocardiographic Criterion fbr Distinguishing Left From Right Ventricular Outflow Tract Tachycardia Origin. J Am Coll Cardiol, 2011, 57: 2255-2262）
（二） 主动脉窦与左室流出道起源室性心律失常
主动脉窦比左心室流出道高且偏右，其心电图特征除了电轴向下（即下壁导联单峰R波，无s波） 与后者相同外，前者V5、V6导联通常无S波。V5、V6导联S波是由部分心室肌自左向右除极形成，因 为主动脉窦较左心室流出道靠右，且心室肌很少，所以很少出现S波。
（三） 三个主动脉窦起源室性心律失常
左冠窦起源室性心律失常最常见，由于左冠窦偏左,故该室性心律失常起源部位I导联以负向波为主， 且R III>R II, QS avL>QSavR；而右冠窦偏右，I导联以正向波为主，且RIII<RII, QSavL<QSavR .因无冠窦 很少有心室肌，发生室性心律失常极少，其心电图特点与右冠窦起源类似，但QRS时限及R III/R II较小。 还有一种起源于左-右冠窦交界处的室性心律失常，表现为V1-V3至少有1个导联呈qrS波型（图26-6）, 或于VI导联上呈QS形态且下降支部分粗钝，移形导联位于V3 （图26-7）。
（四） 主动脉瓣-二尖瓣交界处起源室性心律失常
主动脉瓣-二尖瓣交界处位于左室基底部，位置偏后，位于流出道最上部。起源于此处的室性心律失 常除级向量自基底部至心尖部，但初始除级向量背向VI导联，VI导联QRS呈qR或R型，其余胸前导 联呈R波Rs型，胸前导联无移形（图26-8）。
（图注）：不同主动脉窦起源室性心律失常心电图特点比较。左冠窦（L）起源室性心律失常起源部 位I导联以负向波为主，且RIII〉RII, QSaVL > QSavR,而右冠窦（R）起源室性心律失常的I导联以正 向波为主，JLRIIKRIL QSAvl<QSavR,下壁导联R波振幅以左冠窦最高，其次是右冠窦，无冠窦（N） 最低。起源于左、右冠窦之间的室性心律失常，VI及V2导联呈qrS波型，其余导联特点与左-右冠窦类 似。（本图引自 Yamada T, McEldeny HT, Doppalapudi H, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the aortic root: prevalence, electrocardiographic and electrophysiologic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation. J Am Coll Cardiol, 2008, 52: 139-147 ）
（图注）：左-右冠窦交界处起源室性心律失常体表心电图特点。体表心电图特点符合流出道起源室 性心律失常特点，其VI导联上呈QS形态且下降支部分粗钝,移形导联位于V3。（本图引自Bala R, Garcia FC, Hutchinson MD, et al. Electrocardiographic and electrophysiologic features of ventricular arrhythmias originating from the right/left coronary cusp commissure. Heart Rhythm, 2010, 7: 312-322.）
（图注）：主动脉瓣-二尖瓣交界处起源室性心律失常体表心电图特点。VI导联QRS呈qR （箭头）， 其余胸前导联呈 R 波 Rs 型。（本图引自 Lin D, Ilkhanoff L, Gerstenfeld E et al. Twelve-lead electrocardiographic characteristics of the aortic cusp region guided by intracardiac echocardiography and electroanatomic mapping. Heart Rhythm, 2008, 5: 663-669 ）
四、导管射频消融
（一） 导管消融的基本要求
1.适应证及禁忌证 室性心律失常导管消融的适应证因心律失常类型、发作频率、是否存在器质性 心脏病等有所不同，在此章节不再赘述，详见2016年中国医学会心电生理与起搏分会及中国医师协会心 律学专业委员会制定的《室性心律失常中国专家共识》。
2.术前准备①消融前需停用抗心律失常药物至少5个半衰期以上；②术前根据体表心电图判断室 性早搏、室性心动过速形态，并进行大致定位；③进行超声心动图及心功能评估；必要时行心脏增强CT 或MRI检查。
（二） 导管标测和消融要点
基本要点①按需穿刺锁骨下静脉和/或股静脉，将10级标测导管放置于冠状静脉窦。电生理多导 记录仪同步记录12导联体表心电图；双极电图滤波窗口设定为30〜500Hz,而单极电图滤波窗口设定为 0.05Hzo②对于室性心律失常频发患者，可进行点对点常规标测；如术中室性心律失常不频发而无法满 足标测条件，可借助异丙肾上腺素等药物诱发；特发性室速多数并非折返机制，程序刺激难以诱发；③ 消融途径消融导管可通过逆行主动脉途径分别在主动脉瓣上或瓣下可成功消融主动脉根部起源室性心 律失常，少数病例起源邻近心外膜侧或邻近主动脉瓣-二尖瓣环连接处（Aortomitral continuity, AMC）,可分别经由心脏静脉系统（如邻近左冠窦的心大静脉远端）或主动脉瓣-二尖瓣环连接处消融成功，经穿刺 房间隔途径在主动脉瓣下标测和消融可成功消融少数上述方法不能消融成功的病例，但目前由于压力导 管的广泛使用，经皮房间隔穿刺途径反S弯贴靠AMC 5经较为少用，一般情况下导管在瓣下倒U或直 接钩挂能直接贴靠到位；④在动脉标测和消融中，维持激活凝血时间大于300S。
腔内电位及影像学特点定位消融导管位置主动脉根部三个窦内、基底部、主动脉-二尖瓣交界处 等部位的电位及影像学特点，有助于消融导管的正确放置（图26-9,图26-10,图26-ll）o①左冠窦前缘 临近右冠窦，可记录到高振幅的心室电位。而其后缘临近二尖瓣环，构成左纤维三角的一部分。逆钟向 转动导管可记录到远场的二尖瓣环前间隔心房电位。影像上，在右前斜体位，最靠近心大静脉；②在左 前斜体位，右冠窦位于主动脉根部最右缘，在右前斜体位，右冠窦则位于主动脉根部最前缘。右冠窦内 通常记录不到心房电位或记录到远场的心房波；③无冠窦内可明确记录到高振幅的心房电位，这可能与 无冠窦紧邻房间隔有关。无冠窦内通常记录不到心室电位。影像上，在右前斜体位，无冠窦在主动脉根 部的最后缘。而在左前斜体位上，由于无冠窦和左冠窦均靠近主动脉根部的左缘，影像上很难区分。在 导管逆钟向转动过程中，如果记录到的心房电位越来越大，则证实导管位于无冠窦内。在无冠窦的前缘 与右冠窦后缘的交界部位，其下方通常可记录到希氏束电位，所以在无冠窦和右冠窦底消融，均需要警 惕房室传导阻滞的发生；④当位于主动脉瓣-二尖瓣环交界处时，一旦贴于二尖瓣环上时，表现为特征性 瓣环运动，且导管与冠状静脉窦电极同向运动，并出现小A大V波；⑤导管位于主动脉瓣下基底部区域， 可通过影像学提示导管跨瓣等特点进行综合判断。
图 26-9
（图注）：主动脉4艮部造影及CT影像重建明确左（LCC）、右（RCC）及无冠窦（NCC）的空间位 置。左前斜60°（ LA060° ）及右前斜30°（ RAO30°）下显示，左冠窦位于主动脉艮部最左、最高位，右 冠窦位于主动脉根部最右缘，低于左冠窦；无冠窦位于主动脉根部的最后、最下缘。（本图引自Takeshi S, Hitoshi H, Kenzo H et al. Utility of distinctive local electrogram pattern and aortographic anatomical position in catheter manipulation at coronary cusps. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011, 22: 521-529 ）
图 26-10
（图注）：主动脉根部三个窦内心内电图特点。左图与中央图分别左冠窦（LCC）与右冠窦（RCC） 窦律（PR标记）与室性早搏（星号标记）时心内电图特点，可记录到高振幅的心室电位，相对低幅的心 房波。右图为无冠窦（NCC）窦律与房性早搏时心内电图特点，记录到低幅心室电位及高幅心房波，未 记录到希氏束电位。（本图引自 Takeshi S, Hitoshi H, Kenzo H et al. Utility of distinctive local electrogram pattern and aortographic anatomical position in catheter manipulation at coronary cusps. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011, 22: 521-529 ）
图26・11
（图注）：借助X影像左前斜60。（LA060° ）及右前斜30° （ RA030°）,明确放置在左、右及无冠 窦与希氏束（His）、心大静脉（GCV）导管的空间位置。左冠窦（LCC）最靠近GCV电极，右冠窦（RCC） 与无冠窦（NCC）靠近希氏束（HB）电极，右下角对应三个冠状窦内心内电图，与图10结果类似。（本 图引自 Takeshi S, Hitoshi H, Kenzo H et al. Utility of distinctive local electrogram pattern and aortographic anatomical position in catheter manipulation at coronary cusps. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011, 22: 521-529）
3.激动标测 激动标测采用逐点激动顺序标测确定有效靶点，有效靶点在双极电图上通常能领先室 性心律失常体表心电图QRS波起始20ms以上，单极电图呈QS型。需要注意以下事项：①标测主动脉 根部需要注意局部心室双电位的存在，部分波幅较小的电图，可通过放大多导电生理仪的增益发现，其 中尖锐高频的代表近场电位，圆顿低频的则代表远场电位。窦律时，于主动脉根部部分病例可标测到远 场圆顿低频的流出道电位领先近场尖锐高频的局部肌袖电位，起源于主动脉根部的室性心律失常发生时, 尖锐高频的近场电位与圆顿低频的远场电位发生反转（图26-12）；心室双电位间期一般很短，两者常融 合，少数患者可存在明显的等电位线；②单极标测可提供室性心律失常传导波阵的方向，当标测电极位 于或接近起源点时，可记录到一个QS形单极腔内图。在主动脉根部起源室性心律失常的导管消融中，单 极标测可结合双极激动标测的结果以提高消融成功率（图26-12,图26-13） o
图 26-12
（图注）：主动脉根部室性早搏成功消融靶点电位反转特点。A图为消融前窦律（左图）与室性早 搏（右图）心内电图，窦律时双极电极远端（ABL-d）心室波后有一电位（实线箭头）,在室性早搏该电 位出现在心室波前（虚线箭头）。B图为成功消融后所处耙点处记录的窦律心内电图，消融前后比较发 现，该电位出现在心室波之后并延迟，单极电图（ABL.uni）呈QS型。His-P=希氏束电极近端，His-d= 希氏束电极远端，CS・P=冠状静脉窦电极近端，CS-d=冠状静脉窦电极远端，RVA=右心室心尖
（图注）：主动脉瓣.二尖瓣交界处室性早搏消融靶点的电生理与影像特点。图A为体表心电图，B 图为起搏心电图，C图示心内电图提示靶点（ABL）局部心室波领先体表心电图QRS波（Vo.QRS）32ms, 右室流出道心室波（RVOT）不领先，单极电图呈QS, D图示X线影像图消融导管（ABL）位于主动脉 瓣-二尖瓣交界处稍上方，造影导管位于左主干（LMCA ）（本图引自KumagaiK, FukudaK, WakayamaY, et al. Electrocardiographic characteristics of the variants of idiopathic left ventricular outflow tract ventricular tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19:495-501 ）
4.起搏标测当室性心律失常偶尔发作时，常用的方法是在体表心电图预测的起源区域内直接采用 起搏标测寻找理想靶点。通过12导联心电图R波切迹和R/S波比值，比较最小起搏阈值呈现的心电图与 自发室性心律失常形成的心电图是否匹配，部分多导电生理刺激仪可自动计算显示匹配程度，判断起搏 位置与室性心律失常起源位置的相对关系。与主动脉瓣-二尖瓣交界处较厚的心肌组织不同（图13）,对 于主动脉根部起源室性心律失常，激动标测较起搏标测更为准确，因主动脉瓣上大部分为纤维结缔组织， 相当比例病例起搏难以夺获，即使能够起搏夺获，一般起搏阈值也较高，常需要较大的输出功率，故需 要注意以下情况：①运用高起搏阈值在非病灶区域进行起搏时，所形成的起搏心电图可能与自发的心电图表现一致。例如起源于右室流出道间隔面或是左室流出道瓣下的室性心律失常，在右冠窦内运用高起 搏阈值进行起搏，所获得的起搏心电图表现与自发心电图一致，造成了对起源位置的误判断。同样，在 心大静脉或是前室间隔静脉运用高起搏阈值进行起搏时，其起搏图形与起源位置位于左冠窦或是主动脉 瓣二尖瓣交界处的室性心律失常一致；②主动脉瓣上起源的室性心律失常可能出口于瓣下，因而在瓣上 和瓣下进行起搏，可能呈现相同的心电图表现；③主动脉瓣上起源的室性心律失常很难通过起搏的方法, 产生与自发室性心律失常一致的心电图表现。这是由于伸入至瓣上的肌袖少而细，起搏很难夺获局部的 肌袖，而不夺获心室肌。无冠窦临近房间隔，在无冠窦内起搏，只显示夺获心房电位，而不夺获心室电 位，即使室性心律失常起源于无冠窦，起搏标测方法也不能证实其为起源位置（图26-14,图26-15）。
图 26-14
（图注）：1例起源于左冠窦（LCC ）室性早搏起搏（PVC）心电图特点。A图中右室流出道（RVOT） 起搏的12导联体表心电图图形比LCC内起搏更接近PVC时图形。B图：消融靶点位于LCC内，心室波 提前体表心电图QRS波（V.QRS） 24ms, RVOT处心室波不领先，B图右侧为左前斜（LAO）与右前斜 （RAO ）的消融导管（ABL） X 线影像。（本图引自 Yamada T, Murakami Y,Yoshida N, et al. Preferential conduction across the ventricular outflow septum in ventricular arrhythmias originating from the aortic sinus cusp. J Am Coll Cardiol, 2007, 50:884-891 ）。
图 26-15
（图注）：左冠窦（LCC）起搏（蓝色放电图形）时，LCC起源室性心律失常起源位点（粉色五角 星形）、突破口（粉色星号形）及向右心室流出道（RVOT）或左室间隔优先传导途径示意图（本图引自 Yamada T, Murakami Y, Yoshida N, et al. Preferential conduction across the ventricular outflow septum in ventricular arrhythmias originating from the aortic sinus cusp. J Am Coll Cardiol, 2007, 50:884-891 ）。
5.拖带标测 主动脉根部起源的室性心动过速很少由折返机制引起，折返关键通道的确定基于完美 的拖带结果，同时借助于三维电解剖系统获取电压及激动顺序等信息，可进一步增加成功率，同时减少不必要的放电。
6.三维电解剖标测系统 三维电解剖标测系统的原理建立于传统标测手段，可借助于三维电解剖标 测系统对主动脉根部建立立体几何成像，同时获取不同时刻标测和消融导管头端的位置和局部心内电图 两种信息，将心内电生理信息（激动时间和电压等）与腔内空间解剖结构结合在一起，确定心动过速的 激动顺序，激动传导的方向、路径和范围，明确心律失常的局灶激动或折返激动机制，明确有无疤痕基 质，也可融合CT影像，有助于提高导管消融的成功率、降低复发率和降低X线辐射量等，并可标注特 殊部位，如希氏束、冠状动脉开口等，以减少并发症发生，如有条件，可借助腔内超声进一步精确定位 （图 26-16,图 26-17）；
图 26-16
（图注）：三维电解剖系统立体成像主动脉根部及毗邻结构。上图为三维电解剖系统（CART 0系统） 在不同体位下对以下结构进行建模，包括主动脉（Aorta）根部左冠窦（L）、右冠窦（R）、无冠窦（N）、 冠状静脉（CS）、心大静脉（GCV）、前室间隔支（AIV）、右心室流出道（RVOT）、左心室（LV）、 左室间隔（LVS）、右心室（RV）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）空间关系。店=前后位；LAO= 左前斜位；LL=左侧卧位；？入=后前位；RAO=右前斜位；Sup=上部（本图引自Ouyang F, Mathew S, Wu S, et al. Ventricular arrhythmias arising from the left ventricular outflow tract below the aortic sinus cusps mapping and catheter ablation via transseptal approach and electrocardiographic characteristics. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014, 7: 445-455 ）。
图26・17
（图注）：1例起源于无冠窦（NCC）室性早搏的三维激动图、三维电解剖系统重建主动脉才艮部图与 腔内超声图。左图提示该室性早搏起源于NCC内（红点），右图为腔内超声明确舒张期（diastolic）与 收缩期（systolic ）其消融导管位于NCC。LCC=左冠窦，RCC＞右冠窦，RVOT=右心室流出道，HB=希氏 束，TA=三尖瓣环，RV=右心室，AO=主动脉（本图引自 Yamada T, Lau YR, Litovsky SH et al. Prevalence and clinical, electrocardiographic, and electrophysiologic characteristics of ventricular arrhythmias originating from the noncoronary sinus of valsalva. Heart Rhythm 2013, 10: 1605-1612）。
7.射频消融 ①消融功率与温度目前，主动脉窦内消融己常规使用冷盐水灌注消融导管，在AMC 附近区域消融可适当增加功率，并根据压力改善导管贴靠。②安全性a：对左、右冠状窦起源者，在消融前可经导管的冷盐水接口处推注少量造影剂，或通过局部电位，解剖位置等证实导管头端在主动脉窦 的位置以及和冠状动脉的邻近关系，如发现导管移位，及时停止放电；b:对距左冠状动脉主干或距其主 干开口W0.5〜lcm起源的室性心律失常，因消融可能损伤冠状动脉内膜，诱发急性心肌梗死，需谨慎消融； c：对无冠窦或右冠窦底起源者，局部不应记录到希氏束电位，消融时需严密监测有无交界性心律及PR 间期延长；d：在消融开始后的10秒内，室性心律失常未见明显减少，建议停止消融，继续寻找起源位 置。如果在消融开始后的10秒内，室性心律失常明显减少或是停止转为窦律，则继续放电30〜60秒；e： 对于贴靠较为困难的患者，可借助Swartz鞘管或Aglilis鞘管增加消融导管稳定性或活动范围，部分患者 可经穿房间隔途径到达理想靶点处；③消融终点为室性心律失常消失，并且静脉点滴异丙肾上腺素或对 于折返机制室速使用心室Burst刺激不能诱发。
五、小结
主动脉根部起源室性心律失常并非少见，多呈特发性。因该区域复杂解剖结构、不同起源部位、激 动优势传导等诸多因素，室性心律失常可呈现出多变的体表心电图及心电生理特征，对于部分患者，应 用前述特征性的心电图与电生理特点进行定位诊断与实际消融靶点可能存在一定差异。部分室性心律失 常起源部位解剖结构复杂，消融导管有时难以到达有效消融部位或导管消融存在一定手术风险，操作宜 尽量轻柔，避免动作粗暴。娴熟的导管操作技术、系统的心内电生理检查、精确的靶点定位、稳定的靶 点贴靠以及借助三维电解剖标测系统、心腔内超声等是射频消融成功的关键。
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