病案题目：肾着汤合苓桂术甘汤加减治疗腰痛病案
一、一般资料
姓名：吴XX
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2023年5月21日
二、主诉
反复腰部疼痛2年余。
三、现病史
患者于2年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈冷痛感，伴有双臀部牵胀痛，遇寒加重。期间曾自行贴敷膏药、推拿按摩、针灸等处理，症状反复发作。近半年来自觉腰痛加重，伴头晕、失眠、小便短少。
四、刻诊
主要症状：腰痛，呈冷疼，伴有双臀部牵胀痛，遇寒加重，头晕，失眠，小便短少。
四诊资料：
舌象：舌质淡白，苔白，苔水滑。
脉象：脉沉细滑弦。
五、既往史
腰椎滑脱症病史5年。
六、辅助检查
腰椎核磁共振：腰4/5及腰5骶1椎间盘膨出，腰5椎体前滑脱。
七、中医诊断
经方六经病位归属：少阴太阴合病
经方病性：表阴证，里阴证，虚寒证
中医病名：腰痛病
八、现代医学诊断
腰椎滑脱症。
九、中医治则
温阳散寒，健脾利湿，通络止痛。
十、方证
肾着汤合苓桂术甘汤加减。
十一、方药
组成：干姜30g、甘草15g、白术30g、桂枝30g、茯苓45g、杜仲20g、续断30g、桑寄生45g、狗脊30g、首乌藤45g、合欢皮15g、独活30g、延胡索30g。
用法：3剂，水煎服，日一剂，分2次温服。
十二、复诊过程
二诊（2023-05-25）：腰痛、头晕、失眠等症状较前明显减轻，继续守方7剂。
三诊（2024-05-15）：因其他疾病就诊，诉去年10剂汤药后2年多腰痛等临床症状临床治愈。
运用中医《伤寒论》经方医学六经辨证体系理论分析归纳总结
一、从现代医学角度分析腰痛病生理病理
现代医学中，腰痛常见于腰椎间盘突出、腰椎滑脱等退行性病变。腰椎滑脱是指椎体相对下位椎体向前滑移，导致椎管狭窄，压迫神经根，引起疼痛；腰椎间盘膨出是椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫神经，导致局部炎症、水肿和神经刺激。病理上，这些结构改变可引起肌肉痉挛、血管收缩、代谢产物堆积，从而加重疼痛。遇寒加重可能与寒冷刺激导致血管收缩、血液循环障碍、肌肉紧张度增加有关。头晕、失眠可能源于疼痛引起的自主神经功能紊乱或脑供血不足。小便短少可能与交感神经兴奋或肾血流量减少相关。
二、从经方六经辨证体系角度六经病病位及病性
根据经方医学六经辨证体系：
病位：腰痛、双臀部牵胀痛属表证，但遇寒加重、脉沉细，表明病在少阴（表阴证）；头晕、失眠、小便短少、苔水滑，为太阴里虚寒证（水湿内停）。故为少阴太阴合病。
病性：表阴证（少阴）、里阴证（太阴），虚寒证。脉沉细滑弦主寒湿内停、阳气不足；
舌淡白苔白水滑为寒湿蕴结之象。
三、中医病因病机
患者中年男性，劳倦过度，损伤肾气，肾阳不足，不能温煦腰府，故腰痛冷痛。寒湿内侵，阻滞经络，气血运行不畅，故双臀部牵胀痛。遇寒加重，寒性收引，凝滞气血。肾阳虚不能化气行水，水湿内停，上泛清窍则头晕，凌心则失眠，下注则小便短少。苔水滑、脉沉细滑弦均为寒湿内停之征。总体病机为肾阳虚衰，寒湿内阻，表里同病。
四、肾着汤合苓桂术甘汤加减治疗腰痛病及眩晕病之方解、关键中药及作用机理
方解：
肾着汤（甘姜苓术汤）：出自《金匮要略》，主治“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中”，方中重用干姜温中散寒，重用白术健脾燥湿，重用茯苓利水渗湿，甘草调和诸药，共奏温脾肾、散寒湿之功。
苓桂术甘汤：出自《伤寒论》，主治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，方中重用茯苓利水渗湿，桂枝温阳化气，重用白术健脾燥湿，甘草和中，共奏温阳化饮、健脾利湿之效。
加减：加杜仲、续断、桑寄生、狗脊补肾强腰、壮骨止痛；首乌藤、合欢皮养心安神、解郁通络；独活祛风湿、止痹痛；延胡索活血行气止痛。全方标本兼治，既温阳散寒利湿，又补肾通络安神。
关键中药及作用机理：
干姜：温中散寒，振奋脾阳，改善寒湿内停。
桂枝：温通阳气，化气行水，缓解眩晕。
茯苓、白术：健脾利湿，消除水饮，减轻头晕、小便短少。
杜仲、续断、桑寄生：补肝肾、强筋骨，改善腰椎稳定性。
独活、延胡索：祛风除湿、活血止痛，缓解腰臀部疼痛。
首乌藤、合欢皮：养心安神，改善失眠。
五、分析复诊过程之中演变过程
初诊（2023-05-21）：患者少阴太阴合病，虚寒湿盛，予肾着汤合苓桂术甘汤加减，温阳散寒、健脾利湿、通络止痛。方中重用干姜、桂枝温阳，茯苓、白术利湿，配合补肾安神之品，直中病机。
二诊（2023-05-25）：服药3剂后，腰痛、头晕、失眠明显减轻，说明方证对应，阳气渐复，寒湿得化，故守方7剂以巩固疗效，进一步温化寒湿、调和气血。
三诊（2024-05-15）：时隔近一年，因他病就诊，诉去年服10剂汤药后腰痛等症状临床治愈，表明病机已调，正气恢复，寒湿尽去，疗效持久。体现了经方“方证相应”的优势。
六、肾着汤与桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤证、甘草附子汤治疗腰痛病区别点
肾着汤：主治寒湿留着腰部（太阴病），以腰冷痛重着、如坐水中为主症，病机为脾肾虚寒、湿邪内停，治以温中散寒、健脾利湿。
桂枝附子汤：主治风湿相搏于表（太阳病），以身体疼烦、不能转侧为主症，病机为风寒湿邪郁表，治以温经散寒、祛风除湿。
桂枝附子去桂加白术汤：主治风湿在表兼里虚（太阳太阴合病），以身体疼烦、大便硬、小便自利为主症，病机为表湿里虚，治以健脾燥湿、温经止痛。
甘草附子汤：主治风湿相搏、表里俱病（少阴病），以骨节疼烦掣痛、不得屈伸为主症，病机为阳虚寒湿盛，治以温阳散寒、祛湿止痛。
区别在于病位（表、里、表里同病）和病机（风、寒、湿偏重）不同：肾着汤病在太阴，重在寒湿；桂枝附子汤病在太阳，重在风湿；甘草附子汤病在少阴，寒湿俱重。
本案腰痛遇寒加重、苔水滑，属太阴少阴合病，故用肾着汤合苓桂术甘汤加减更宜。
七、肾着汤合苓桂术甘汤加减治疗腰痛病及眩晕病整体优势分析
本方结合了温阳散寒、健脾利湿、补肾强腰、通络安神之功，针对腰痛病本虚标实（肾虚寒湿）的病机，同时苓桂术甘汤治疗水饮上泛之眩晕，体现了“异病同治”原则。整体优势在于：
1. 病机覆盖全面：少阴太阴合病，表里同治，既温阳又利湿。
2. 标本兼治：以干姜、桂枝温阳治本，茯苓、白术利湿治标，加补肾通络药增强疗效。
3. 症状针对性强：腰痛用肾着汤，眩晕用苓桂术甘汤，失眠用首乌藤、合欢皮，协同起效。
4. 药物配伍严谨：经方组合药简力宏，加减灵活，符合胡希恕老先生“方证相应”思想。
5. 疗效持久：从复诊看，症状缓解后不易复发，体现了经方根治优势。
八、通过此病案成功治愈中医临床思维总结
从经方六经辨证体系：准确辨为少阴太阴合病，抓住表阴证和里阴证本质，选用肾着汤合苓桂术甘汤温阳化湿，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的经方思维。
从脏腑经络辨证体系：从肾、脾脏腑入手，肾主骨，腰为肾之府，脾主运化水湿，通过补肾健脾、通经络，调和气血，改善腰椎功能。
从黄元御升降理论体系：注重中焦脾土升降，用茯苓、白术健脾利湿，恢复气机升降，使清阳上升则头晕止，浊阴下降则小便通，腰府得温。
从三焦理论体系：上焦眩晕用苓桂术甘汤化饮降逆，中焦湿阻用白术、干姜温中燥湿，下焦腰痛用杜仲、独活补肾通络，三焦同治，气化水行。
九、个人思考总结或者体会（重点是个人临证和总结）
在临证中，深刻体会到经方医学六经辨证体系的实用性和准确性。本案患者腰痛多年，现代医学诊断明确，但中医辨证是关键。通过四诊合参，抓住“冷痛、遇寒加重、苔水滑、脉沉细”等核心证候，辨为少阴太阴合病，选用肾着汤合苓桂术甘汤加减，疗效显著。个人体会如下：
1. 注重舌脉：舌苔水滑、脉沉细是辨寒湿的重要指征，不可忽视。
2. 方证对应：经方运用贵在“方证相应”，本案肾着汤针对腰冷痛，苓桂术甘汤针对头晕，加减药味针对兼症，体现了经方灵活性。
3. 整体观念：腰痛虽为局部症状，但需从整体辨析病机，本案涉及表里、三焦，综合治疗才能根治。
4. 结合现代医学：参考影像学检查，了解病理基础，但治疗以中医辨证为主，避免被“病名”束缚。
5. 巩固疗效：慢性病需守方缓图，二诊守方7剂是巩固关键，体现了“治未病”思想。
今后临证中，我将继续深化经方学习，灵活运用六经辨证，提高临床疗效。
（声明：以上方药、剂量及中医技术仅供交流参考，非专业医生及阅读者切忌不可直接照方服药及中医技术，如因误服药物方剂产生任何后果风险责任自负，具体诊病需要在中医执业医师指导，同时坚持诊病读书，注重临床疗效，文章仅供中医交流分享，非广告，用药或者中医技术请遵医嘱，以文会友，请勿抬杠。）黎展文，主任医师，推拿科三区科副主任。师从广西推拿、针刀专家、广西名中医廖信祥教授。师从广西中医骨伤、整脊、银质针专家、广西名中医安平教授。崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。善于运用纯中医药、中医经方治疗本专业常见病、多发病如：颈肩腰腿疼痛等痹症；同时眩晕、失眠、抑郁症、焦虑症、头痛、消渴、咳嗽、发热、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、心理障碍等疑难杂症。擅长运用’脊柱平衡手法推拿’、’拱腰法推拿’、’反压法’、’六经辨证推拿手法’、’银质针疗法’、’四维牵引整脊调曲’、’针刀疗法’、’ PRP 技术’、’功能锻炼’等特色疗法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰背肌筋膜炎、膝关节骨性关节炎、骨质疏松症伴病理性骨折、青少年特发性脊柱侧弯、胸椎后关节紊乱症、肩周炎、肩袖损伤、股骨头缺血性坏死、滑囊炎等脊柱及四肢关节疾病。
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