《伤寒论》问题解答（六）

8.《伤寒论》中哪几种情况下出现心下痞？如何辨证治疗?

“心下痞”是一个症状，多数是胸中的邪热因误下或不因误下而陷入胃中，以致胃气阻塞所引起；者自觉心窝部有胀满闷塞之感，误下所致者尚可触及痞块，但均无痛感。《伤寒论》中以“心下痞”为主证的病变称痞证。

痞证有几种情况

无形邪热结于心下，气室不通而成的热痞。证见心下痞满，按之软，其脉关上浮；治宜泄热消痞，大黄黄连泻心汤主之。方中大黄泻热和胃开结，黄连清心胃之火；邪热得除，则痞气自消。然二味药皆属苦寒之品，气厚味重，若用煎煮法，必走胃肠而重在泻下，故本方用麻沸汤（沸水）浸渍二药、绞汁，以清上部无形之邪热。若上证复见恶寒汗出，属热痞兼表阳虚，治宜泄热消痞，扶阳固表，附子泻心汤主之，即上方加附子、黄芩。另煮附子取汁，麻沸汤浸渍他药，合而服之。

邪热内陷，脾胃不和，升降失常，邪热与痰水互聚所成的寒热错杂痞。证见心下痞鞭，呕逆，腹中雷鸣。若胃气上逆甚，呕逆重者治宜和胃消痞、降逆止呕，半夏泻心汤主之。方中既用芩、连苦寒泄热，又用干姜、半夏辛温散寒；为辛开苦降，寒温互用，阴阳并调之法，从而达到恢复中焦升降、消除痞满的目的。更佐以人参、甘草、大枣，补益脾胃，助其健运之功。若兼见干噫食嗅，胁下有水气，下利者，属胃虚不化，治宜和胃消痞，散水消滞，治用上方加生姜减干姜之量，即生姜泻心汤主之。若兼见下利日数十行，谷不化者属脾虚肠寒，治宜和胃消痞，补中止利，甘草泻心汤主之，即半夏泻心汤加重炙甘草用量。

上述为五泻心汤证。此外，尚有其他病变兼见心下痞者，如五苓散证、旋复代赭石汤证、十枣汤证、桂枝人参汤证、大柴胡汤证等，应与上述痞证鉴别。

9.葛根汤能治疗哪几种病证?各证的病机特点何在?

葛根汤源出《伤寒论》，主治风寒表实兼项背强几证及太阳阳明合病。如31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”。32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。前者是感受风寒，卫阳被遏，营阴郁滞兼邪入经输，经气不利，属风寒表实证兼见项背强几几；用此方发汗解表，升津舒络；后者是太阳阳明合病，外邪不解内迫阳明而兼见下利，病情偏重在表，用此方解表，表解里自和，亦属逆流挽舟之法。就病机言，风寒郁闭，营阴郁滞是其同；或兼邪入经输，或兼邪内迫阳明是其异。

（于乙巳年甲申月丙辰日卯时）