脑病针灸治疗的病谱与策略思考

引用格式：杜元灏.脑病针灸治疗的病谱与策略思考[J].中国针灸,2024,44(4):367-371.

1 什么是脑病？

什么是脑病？迄今没有一个明确的概念。

从解剖学上看，脑是中枢神经系统的主要部分，位于颅腔内。人和哺乳动物的脑特别发达，脑包括端脑（大脑）、间脑、小脑、脑干（包括中脑、脑桥和延髓），其中分布着很多由神经细胞集中而成的神经核或神经中枢，并有大量上下行的神经纤维束通过，连接大脑、小脑和脊髓，在形态和机能上把中枢神经系统各部分联系为一个整体。脑各部内的腔隙称脑室，充满脑脊液。

从狭义上讲，脑病是指脑细胞及其纤维束的器质性或功能性病变。

然而，广义上讲凡是颅内组织的病变均可归入脑病；实质上在这种情况下，通常所讲的脑病也包括一些颅内非脑组织的其他组织、器官病变或由此而引发的脑功能障碍，比如脑血管病变、硬脑膜血肿、延髓麻痹（实质上包括舌咽神经、迷走神经和舌下神经损伤，即周围神经病变）。

在疾病分类上，要给脑病一个确切的定义其实比较复杂，如我们通常认为脑血管病是最常见的脑病，但在《国际疾病分类》（第10版）（ICD-10）中却将脑血管病归入循环系统疾病。

偏头痛发作中，内源性无菌性脑膜炎性反应（神经源性）过程是维持硬脑膜血管周围传入神经伤害性感受器活化和敏化的关键机制，而皮层扩散性抑制很可能是偏头痛先兆的发生机制，出现各种中枢累及性症状如恶心呕吐、眼前闪，甚至出现一过性视觉障碍、肢体运动障碍等。因此，偏头痛又似应属于脑病范畴，但通常并不将其归入脑病。

狭义上的脑病是指各种内外因素导致的脑功能失调或脑的器质性病变所引起的一类疾病。主要包括ICD-10中神经系统的中枢神经系统（脊髓上中枢）疾病和精神与行为障碍疾病。

因此，脑病总体上可分为两大类。

（1）脑功能失调或障碍

本类疾病没有明显的脑部器质性病变，或者目前的诊断手段尚找不到相关的器质性病灶，而只表现为脑功能失调或障碍。主要包括精神与行为障碍类疾病中的部分脑功能失调或功能障碍类（非器质性）疾病。ICD-10将精神与行为障碍分为11大类，而ICD-11则又进一步将其细分为18个大类。

①精神障碍：指精神活动（认知、情感、意志行为和意识）异常的一组疾病。临床常见的主要包括意识障碍、神经发育障碍、精神分裂症、心境障碍（抑郁症、狂躁症、双相情感障碍）、神经症性与应激性及躯体形式障碍（如神经衰弱、焦虑症、恐怖症、强迫症、适应障碍、分离障碍、心脏神经症、肠易激综合征等）、与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征（神经性厌食、睡眠障碍、性功能障碍）、心理发育障碍（如自闭症等）等。

②行为障碍：指可观察到的个体活动异常，是各种心理过程障碍的结果；实质上精神障碍类疾病大多伴有行为异常或障碍。通常按其表现分为精神运动性抑制和精神运动性兴奋两类。如抽动障碍、注意力缺陷多动障碍、分离障碍中的行为障碍、自闭症等均表现出明显的行为障碍。

（2）脑器质性病变或损伤

本类疾病是脑实质本身受到明显的损伤，或者影像学检查可发现病灶，而出现脑功能障碍的表现，如脑外伤、小儿脑瘫、血管性痴呆、急性脑血管病、阿尔茨海默病、继发性癫痫等。

2 针灸治疗脑病的病谱有哪些？

据本团队的研究结果，根据ICD-10对疾病的分类，目前临床证据显示的针灸治疗脑病病谱共56种。

2.1　中枢神经系统（脊髓上中枢）疾病

共23种，包括小儿脑瘫、帕金森病、椎基底动脉供血不足综合征、假性延髓性麻痹、睡眠呼吸暂停综合征、小儿惊厥、脑血管病、癫痫、不安腿综合征、脑积水、植物状态、昏厥、小脑共济失调、真性延髓麻痹、发作性睡病、舞蹈病、幻肢痛、脑萎缩、肝性脑病、大脑脚综合征、脑鸣、Meige综合征、延髓背外侧综合征。

2.2　精神与行为障碍病症

共33种，包括睡眠障碍、痴呆、癔症、性功能障碍、抑郁症、戒断综合征、精神分裂症、肠易激综合征、多动障碍、抽动障碍、慢性疲劳综合征、梅核气、精神发育迟滞、胃肠神经官能症、神经衰弱、神经（官能）症、焦虑症、心脏神经症、竞技综合征、脑震荡综合征、强迫症、唐氏综合征、酒精中毒后精神症状、情感交叉腿综合征、神经性呕吐、成人夜磨牙、儿童孤独症、睡行症（夜游症）、反应性及青春期精神病、创伤后应激反应、不定陈诉综合征、精神性肩背痛、幻听。

3 针灸治疗脑病临床研究存在的问题

尽管针灸治疗脑病的临床研究取得了一定进展，如针刺治疗中风、血管性痴呆、睡眠障碍、抑郁症等都有一定数量的随机对照试验（RCT）报道，在选穴规律及针刺治疗的中枢机制方面（如脑功能磁共振成像）有较深入的研究。但是，也存在一些突出的问题，从而制约了针灸治疗脑病的临床应用。

3.1　高质量的临床证据不足

针灸治疗脑病临床研究的高质量临床证据仍然较少，同时对现有的针灸临床证据也没有很好的总结与分析。

3.2　针灸治疗脑病的中医理论研究不足

由于中医理论对脑的认识非常有限，而且通常将脑的功能分属五脏来论述，针对脑病的中医病机认识还缺乏规律性的研究。目前对于脑病的认识常照搬脏腑辨证、气血津液辨证等方法，尚没有形成符合脑病自身特点的病机研究。由于古代对于脑府的功能认识不足，脑病的辨证论治也没有形成体系。直到今天，在方脉临床中“心主神”依然是主流观点。

按照中医的思维模式，如脑的中医生理特点是什么？脑的阴阳气血等基本概念如何建立？如果以上基本术语没有完整建立，就无法根据脑病的临床表现特征建立起适合中医特色的脑生理、病理和辨证论治新体系。而且，中医内治法的这些理论是否符合针灸（外治法）的特点也是值得深思的问题。

3.3　针灸治疗脑病的规律研究不足

目前，由于针灸治疗脑病主要依据“督脉入络脑”“足太阳有通项入脑者”“足厥阴与督脉会于巅”，以及心经、心包经（心主神）而选穴，再进行中医辨证配穴，因此，针灸治疗脑病，尤其是功能性脑病的针灸处方都是以督脉、心包经、心经腧穴为主，没有更多的特异性处方。

但是，脑病的治疗绝不会如此简单，如何建立中医脑病理论体系，归纳总结脑病的病机特点和针灸治疗选穴规律是今后临床研究的重要课题。

另外，正如前文所述，按照中医辨证加减穴位，这种指导内治法的理论范式是否适合外治法，也是值得思考的大问题。

针灸治病与中药治病有本质的区别，针刺是通过刺激与反射来实现对人体生理功能、病理状态的调节，脑在针刺治病中一直伴随，所以《灵枢》中所说的“上守神”、穴位为“神气之游行出入”“神动则气行”“气至病所”等，这些神、气的概念应该与脑密切相关，而且与内科方脉中的神、气概念有一定区别。

因此，建立针灸学自身的基本术语的内涵就显得十分重要。这对于传统针灸学关于脑病的规律认识意义重大。另外，对于针刺治疗脑病的刺激参数研究不够。以往只重视选穴的部位问题，但对于脑病的针灸治疗，刺激参数可能是一个比位置更加重要的影响因素。

4　从脑功能、脑代谢与工作模式及

神经解剖学等特点看针刺的作用本质

与针灸治疗策略

4.1　针灸治疗脑病第1策略

刺激功能障碍相关的外周神经干，引发外周与中枢的交互作用，可能有促进脑功能重组的意义。脑作为人体最高级中枢，结构复杂、功能精细，发挥着控制机体内所有功能性子系统（如心肺肾等内脏、肌肉骨骼、内分泌等）的作用，有助于调节机体内在的平衡状态。

但是，迄今为止人类对于脑的认识还有许多盲区。由于脑功能的开发需要后天的学习与训练，且脑细胞再生能力差，因此，对于脑细胞损伤性脑病，在治疗上应以促进脑功能重组为重点，并以此开展研究。

脑功能重组是中枢神经系统损伤后功能恢复或代偿的重要依据，主要发生在大脑皮质和皮质下结构；其中在突触的启用以及侧支芽生形成的突触的利用方面潜藏着重要意义，因为这在脑功能的恢复过程中起着非常关键的作用。

临床上运用针刺刺激相关的外周神经干、肌肉运动点等，可能有助于脑功能的重组。比如，脑病出现的肢体运动与感觉障碍，治疗时刺激上肢臂丛神经刺激点、下肢腓神经和坐骨神经刺激点等；脑病引起的吞咽困难，刺激舌咽、迷走、舌下神经刺激点等。

值得注意的是，对于脑细胞受损而出现的功能障碍，康复训练也是不可或缺的结合方法之一。自然发生的大脑皮质功能重组是有限的，要提高功能恢复程度并使患者能够适应环境与独立生活，积极主动的功能训练极为重要。对于脑实质性的损伤，脑功能重组是个关键问题，应利用一切方法尽早建立和促进脑功能的重组。国外研究者曾做过一个有趣的实验：实验制备猴子的手指运动皮质区梗死模型，研究发现增加手指技巧训练后的动物恢复较好，梗死区周围手的运动皮质区域有所扩大，但不进行任何训练的动物则在梗死邻近部位未见手指代表区的扩大，证明了脑梗死后运动恢复是建立在附近运动区功能重组的基础上，运动训练可促进脑功能的重组；研究还发现被动运动并不能促进脑功能的重组。

针刺能否完全替代康复训练，需要可靠证据。针刺+康复训练是否能进一步提高康复训练促进脑功能重组的功效，也需要可靠证据。如果在脑细胞受损的脑病康复期，判断一种疗法是否确切有效，脑功能重组可能是唯一一个判断其贡献度的金指标。

4.2　针灸治疗脑病第2策略

通过刺激三叉神经与蝶腭神经节改善脑循环、脑代谢。脑功能最为复杂、分化程度最高，代谢活跃，消耗氧和葡萄糖多，自身几乎没有糖原（能量）的储备，因此脑细胞对血供的依赖性很大。脑细胞完全缺血5min就会发生严重损害，30min死亡。因此，对于缺血性脑病或者脑循环不良者（况且许多脑病都可能涉及脑循环的问题），改善脑循环、脑代谢是关键环节之一。

脑血管的感觉神经纤维主要来自三叉神经，P物质和降钙素相关基因肽共存于感觉神经元中。三叉神经的半月神经节节后神经纤维以骑跨方式包绕脑血管，其末梢可释放上述肽能神经递质，舒张脑血管，改善脑循环，被称为“三叉神经脑血管系统”。

脑血管上的胆碱能神经来自蝶腭神经节，脑血管周围有丰富的血管活性肠肽（VIP），也来自蝶腭神经节，它们都对脑血管具有舒张作用；更为重要的是，免疫组化研究发现，VIP神经元与皮层神经元和脑血管都有密切连接，使神经元活动、能量代谢与局部血流相匹配。因此，蝶腭神经节节后神经纤维以骑跨的方式包绕脑血管，可释放肽能和胆碱能神经递质，舒张脑血管，改善脑循环，被称为“脑血管面部舒张中枢”。

因此，在需要改善脑循环的情况下，可选择三叉神经区和蝶腭神经节。

需要指出的是，有研究认为，10Hz以上的电刺激才能引发神经末梢释放肽能神经递质，而10Hz以下的电刺激仅引起经典神经递质的释放。因此，如果采用电刺激要注意刺激参数问题。

4.3　针灸治疗脑病第3策略

刺激外周神经末梢分布密度高及在脑躯体感觉区投射面积大的部位，以引起较强的脑反应，从而可能对静息状态下脑默认模式网络的工作方式异常起到调整作用。脑的工作方式具有高度自主性，静息状态下是一种默认模式网络工作方式。脑的固有连通性对于维持突触连接非常重要，因其能调节不同脑区之间神经传导的效率和范围。我们只有顺应这个规律，因为其可能不是短期的人为能改变的。许多脑功能失调性疾病，很可能是静息状态下默认模式网络的工作异常，或异常兴奋或异常抑制。

感觉神经末梢在体表并非均匀分布，从分布密度看，在颜面、指尖、生殖器区域神经纤维是密集的，而在躯干和肢体部分神经末梢较为稀疏。从人体各部在第1躯体感觉区的定位（投射面积）看四肢末端（尤其是手指）、面部（尤其是唇）和会阴部投射面积均较大，这些部位的感受器较密。在这些部位进行针刺，可兴奋更多的感受器，因此，通过选择这些区域的刺激点，以产生较强的体感皮层兴奋，继而可能对脑静息状态下的网络工作模式进行调节。

4.4　针灸治疗脑病第4策略

改善情绪、抑制脑神经元异常放电，选择迷走神经刺激点；调节下丘脑功能选择星状神经节刺激点。现代研究发现，迷走神经刺激疗法通过孤束核的神经支配起作用，通过与边缘系统和皮质组织的二级突触联系参与心境调节，其中包括5羟色胺（5-HT）能的脊核、去甲肾上腺素（NE）能的蓝斑及连接到前脑的核周体等脑干区域。迷走神经刺激影响边缘系统和更高的皮质脑牵涉到心境障碍的区域。因此，临床上常用刺激迷走神经来治疗抑郁症及伴有情绪障碍的一类脑病。

由于颈部迷走神经干大部分中枢投射止于孤束核，小部分终止于延髓中央网状结构、迷走神经背核、最后区、楔形核等部位；由孤束核发出的纤维投射到很多脑区，包括下丘脑、中缝核、疑核、杏仁核、丘脑；正是这种分布和投射的复杂性、广泛性构成了迷走神经刺激抗癫痫的解剖学基础。迷走神经刺激法也被美国食品药品监督管理局（FDA）推荐为治疗12岁以上的部分性癫痫患者的一种方法。

星状神经节是颈部交感神经节之一，由颈下神经节与T1交感神经节融合而构成，位于C7横突前方，其节后神经纤维广泛分布于头颈及上肢部；临床上应用星状神经节阻滞，可调节下丘脑维护内环境稳定的机能，而使自主神经系统、内分泌系统和免疫系统功能保持正常。因此，刺激星状神经节（采用抑制性方法或不同参数）可作为调节下丘脑功能的方法之一，广泛用于与下丘脑机能失调有关的疾病。

4.5　针灸治疗脑病第5策略

在治疗脑病的基础上，结合具体情况与症状、体征分类治疗。脑病出现的具体症状复杂，如出现内脏症状、躯体症状、精神症状、行为症状等，给治疗带来一定困难。

兼有内脏症状：以交感神经的节段性分布规律（或交感神经节）及迷走神经刺激点为主。

兼有精神症状：如抑郁、焦虑，可选迷走神经刺激点。

兼有行为障碍：如抽动障碍出现有声抽动，支配声带肌肉运动的神经是迷走神经分支——喉返神经和喉上神经，可选迷走神经、喉上神经、喉返神经刺激点。

兼有肢体运动障碍：选择相应的神经干、运动点刺激点。

另外，对于功能性脑病，治疗上要重视心理的调适，注意结合必要的体育活动，要善于运用心理-体能活动-针灸三结合的综合治疗模式，如失眠症。

5　针灸治疗脑病的困惑与思考

5.1　针灸治疗对哪些脑病有意义？

针灸的疗效是有限的，并非对所有的脑病都有良好的疗效。总体而言：

①功能性疗效优于器质性。但功能性疾病也分程度轻重，较轻的功能性障碍可以单用针灸解决，重度功能性障碍通常要结合药物或其他方法治疗。

②在临床也发现有些对药物不敏感的患者，虽然症状较重，但对针灸却有良好的反应性。因此，建立针灸治疗脑病的病谱非常有意义。今后的研究要细化，要研究针灸治疗脑病的效能。包括针灸能治疗什么脑病？什么类型？什么分期？什么严重程度？什么症状？最佳疗程？针刺参数？优化选穴？哪些脑病单用针灸就能达到治愈、临床治愈或临床控制的最好效果？哪些脑病必须结合药物及其他疗法？另外，如何预测针灸治疗脑病的疗效也是个问题。

5.2　针灸治疗脑病有特异性作用吗？

很难确切回答！但从脑的工作模式看，其高度自主性、综合性调制，以及静息状态下的默认模式与固有连通性的特征，似乎通过刺激体表来特异性地改变其病理生理状态有一定困难。也就是说特异性较差，不会像脊髓节段性反射作用那么精确、直接和具有较强的作用与特异性。脑对外来刺激的整合规律是以自身的反应方式与脑联络网络途径所决定的，如何人为地选择体表合适的区域、合适的刺激量来达到所预期的调节脑特定区域和网络的功能是针灸治疗特异性效应的核心问题。体表刺激点与脑反应的关系绝不是简单的点对点规律，而是点对网络的关系。

生理学研究发现，交感与迷走反应区都与躯体神经传入反应区（丘脑内）相重叠，其相互重叠关系大致如下：迷走神经与肩胛带，内脏神经、肠系膜神经与躯干，盆神经与后肢；躯体与内脏两种感觉在大脑皮层投射区域的重叠亦接近此种关系；不但特异性丘脑接替核能发生传入信号的改变，非特异性丘脑核团如中央中核与内侧背核群也有这种现象，即刺激迷走神经、内脏神经与盆神经的反应可与刺激三叉神经、尺神经与坐骨神经的反应相同。

这给我们一个启示，是否通过上述规律来考虑体表刺激部位与脑区的对应关系，即刺激肩胛带、头面部（三叉神经）可以对脑内副交感（迷走神经）相关核团发挥影响；刺激躯干、上肢（尺神经）可对脑内的内脏神经（交感神经）核团发挥影响；刺激下肢（坐骨神经）对脑内副交感神经核团（盆神经相关核团）发挥影响。

这种大体规律可能对选择体表区域，调节脑的有关内脏神经相关核团的功能有帮助。但是，大量的脑病治疗选择合适的体表区域可能并非如此简单。况且，这个结论是在生理状态下的反应规律，在病理状态下是否仍然是这种反应规律尚不清楚。

针刺体表穴位，从神经角度看一般主要刺激的是躯体感觉神经，内脏感觉神经主要分布在血管上。如果从刺激躯体感觉神经角度来分析针刺的脑反应，那就是：针刺躯体感觉神经-冲动沿外周感觉神经纤维经过三级换元、一级交叉，上传到对侧大脑皮层（刺激点对应部位）的躯体感觉区-产生感觉-通过中间神经元的联系-引发相关运动神经元的兴奋-导致外周相关的运动反射。体表刺激引发的皮层躯体感觉区对应部位的感觉神经元兴奋是特异性的，后续引发的外周运动反射部位是特异性的（如逃避反射），这是明确的。

但是，脑在接受体表机械性刺激后，其反应并不会仅有这么简单的变化，尤其是在病理状态之时。由此引发的其他反应，哪些又是在治疗脑病时所需要的，这就是个核心问题。

皮层体感区的反应作为脑反应的始动环节是确定的事实，但皮层体感区对体表刺激的感觉反应，由此引发的其他反应是什么？由此介导的哪些神经网络会有反应？反应又有什么规律？后续反应与刺激体表的不同部位又有什么对应关系？抑或是与刺激强度关系更加密切？生理状态下体表刺激的脑网络反应与不同的病理状态下的反应规律是否相同？这都是困扰针刺治疗脑病及通过脑整合治疗相关疾病的关键问题。

然而，脑功能的高度精密性以及静息状态下的默认模式网络工作方式，如何用针刺刺激这种方法，随人所愿地达到治疗相关脑病是迄今为止也没有掌握的问题。

因此，脑病的针刺治疗规律远远没有躯体病、内脏病那样清晰、明确。大胆地猜想，是否聪明的大脑在人体病理状态下，对病变部位的监控和注意力更加敏感？在这种状态下，是否脑对外源性体表刺激产生偏好性反应，即对体表不同部位的刺激并不在意，而是对刺激方式与刺激量更为重视，从而将这种外源性刺激聪明地整合为消除病变的力量而启动或调节脑内的有关神经网络功能，发挥治疗疾病的作用。这是否是脑对人体具有自平衡力量的一种展示？如果是这种规律，那么刺激方式与刺激量可能比刺激部位重要得多，这需要我们去探索。

值得注意的是，针灸治疗完全依赖于人体自身调节机能，其作用效能也是有限的，不可能超越机体自身调节机能的极限这条鸿沟；治疗脑病也同样如此，这取决于脑病的性质、严重程度及通过激发机体自身调节能力对脑病的良性干预程度，因此，并非所有的脑病都是针灸能够解决的问题。