首先看一个特殊的病例:
男，73岁，站立不稳3小时，3月27日 13:25行CT检查，右颞叶未发现明显异常。
3月28日 8:18行DWI检查看是否有急性梗死。结果在右颞叶发现一个类圆形病灶，部分弥散受限，在b0上病变稍高信号，周边条形、内部斑点状低信号，因为CT在该位置未发现异常，所以以为是CT显示不明显的病变，建议颅脑平扫+增强检查。当日下午行颅脑平扫+增强检查。
平扫和增强示T1等低信号，T2 FLAIR呈稍高信号，矢状位T2呈前部高，后部呈等稍高信号，似有液面，增强扫描周边见线状，内见点状强化，有占位效应，所以考虑低级别胶质瘤可能性大。
3月29日凌晨，病情加重，复查CT，见脑出血。因为也有可能是肿瘤出血，所以后续多次复查，最终手术。术后病理:为单纯脑出血 这是我们遇到的第一例脑出血MRI病例。后来，研究了下这个病例图像，发现T1、T2及压水像没什么特点，与其他病变不好区分，DWI比较有特点:高b值（b1000）片中低信号周边及内部见线状、点片状高信号，在低b值（b0）上可见稍高信号周边条形、内部斑点状低信号。因为以前注意到b0图像对含铁血黄素沉积很敏感，甚至可以发现部分微出血。所以决定从这方面入手，看能不能找到提示脑出血的捷径。
不管怎样先补充点知识，结果发现脑出血的分期标准并不统一。以下是网上各种课件的:
觉得眼花缭乱，哪个为准呢？以下是各种教材的:
是不是更加无所是从？那怎么办？本人也是纠结一段时间后，觉得要是大型设备测评考试，就用第三版医学影像学教材的标准。至少今年的培训教材是用的这个标准。
既然各种前辈大神都意见不一，要是在实际工作中，就不用纠结了，血肿会因为出血的速度快慢、范围大小等原因，信号不会严格按照分期来。亚急性期和慢性期因为病史及特征性的信号表现，诊断相对容易，临床处理上不那么迫切，我们把重点放在超急性和急性期上，在实际工作中，我们也不用纠结他到底是超急还是急性，关键是在检查中及时提示临床，考虑脑出血，加扫SWI序列或者CT进一步检查确诊即可。
先看下脑出血的MRI 表现
1．超急性期在初始阶段，血肿内容类似血液，为蛋白溶液。用中高磁场机成像时，在T1WI上呈等信号；而用低磁场机成像时，在 TIWI 可能为高信号，这可能与低场机对蛋白质的作用较敏感有关。由于含氧血红蛋白T2WI上呈等信号、不均信号或高信号。在出血3小时后可出现灶周水肿，占位效应亦轻，除非血肿很大。
2．急性期红细胞细胞膜完整，脱氧血红蛋白造成局部磁场的不均匀，由于磁敏感效应加快了质子失相位，能显著缩短T2值，但对T1值的影响较小，血肿在 TIWI 上呈略低或等信号，在T2WI上呈低信号。灶周出现血管源性水肿，占位效应明显。
3．亚急性期
(1）亚急性早期：红细胞内的正铁血红蛋白造成T1、T2缩短。血肿中心在T1WI上仍等信号，外周呈高信号，且高信号逐渐向中心扩展在质子加权和T2WI上呈低信号。
(2）亚急性晚期：血肿溶血出现，正铁血红蛋白沉积在细胞外，T1缩短，T2延长。血肿在T1WI和T2WI上均呈高信号。灶周水肿，占位效应逐渐减轻。
4．慢性期
(1）慢性期早期：血肿在T1WI和T2WI均呈高信号。病灶周围含铁血黄素环造成T2缩短，在T1WI上呈等信号，在T2WI上呈低信号。水肿和占位效应消失。
(2）慢性期晚期：典型者形成类似囊肿的T1WI低信号，T2WI高信号灶，但周围仍可见低信号的含铁血黄素环
总之， MRI 表现是动态的，与血肿的期龄关系密切。
简化下，归纳下
1．超急性期:T1WI上呈等信号；而用低磁场机成像时，在 TIWI 可能为高信号，这T2WI上呈等或稍高信号。在出血3小时后可出现灶周水肿。2．急性期:T1WI 上呈略低或等信号，T2WI上呈低信号。灶周血管源性水肿明显。3．亚急性期(1）亚急性早期：总体上T1WI和T2WI都要从等低信号到周边高信号，中间等或底信号。只不过周边高信号，T1WI出现要早于T2WI。
(2）亚急性晚期：血肿在T1WI和T2WI上均呈高信号。灶周水肿，占位效应逐渐减轻。4．慢性期(1）慢性期早期：血肿在T1WI和T2WI均呈高信号。病灶周围含铁血黄素环在T1WI上呈等信号，在T2WI上呈低信号。出现铁环征。水肿和占位效应消失。(2）慢性期晚期：T1WI信号逐渐减低，形成类似囊肿的T1WI低信号，T2WI高信号灶，但周围仍可见低信号的含铁血黄素环。
从以上资料看，如果我们把一个血肿从出血开始到其软化连续观察完，诊断没问题。可我们实际工作中只能看到病变演化的一个点，该怎么诊断呢？靠T1及T2怕是不行了。那高b值（b1000）片中低信号周边及内部见线状、点片状高信号，在低b值（b0）上可见周边条形、内部斑点状低信号，这一特点是否可以诊断脑出血呢？顺着这一思路，我们实践了下。下边看病例，都是超急性期，发病6小时内的:
病例一 女，54岁，发病不足1小时:
治疗20小时后复查CT这个病例是近期的，我们有一定经验了，怀疑出血后，加扫了SWI。
注意病灶DWI b1000大部高信号，周边及内部见条形、点状低信号，在b0上见稍高信号周边条形、内部斑点状低信号。红箭所指的低信号。
病例二 女，85岁，主诉头疼头晕6小时
DWI部分高低混杂信号，b0低信号像个黑洞，窟窿。红箭所指。
病例三 男，78岁，发病4小时
高b值（b1000）片中低信号周边及内部见线状、点片状高信号，在低b值（b0）上可见周边条形、内部斑点状低及极低信号。
病例四 男，70，发病3小时，4月29日，做DWI提示脑出血，加扫SWI,治疗后，5月9日复查CT。
DWI序列，尤其是b0，血肿像个黑洞，窟窿，信号特别低。红箭所指。5月30日复查 超急性脑出血基本表现:T1呈等低信号，T2 FLAIR呈高信号，周边可见少许水肿，DWI b1000有时是高信号周边或内部见条形低信号，有时是低或极低信号周边见条形高信号，b0是高信号内见点状、线状，周边见条形低信号。 以下是两例发病超过24小时的，2天左右，急性期的。急性期出血，血肿本身T1等低，T2及压水低及低信号。DWI b1000周缘部分高信号，中间极低信号，b0低及极低信号，像黑洞，窟窿。病例一 女，74，头晕2天余。行核磁检查，提示出血，加扫SWI，后行CT检查。DWI序列，b0血肿更像个黑洞、窟窿，信号特别低。 病例二 男，73岁，头晕2天，合作医院来诊，诊断脑出血后，电话通知外院，外院行CT检查确诊。外院CTDWI序列，血肿更像个黑洞，窟窿，信号特别低。
小结
1、超急性期脑出血基本表现:T1呈等低信号，T2 FLAIR呈高信号，周边可见少许水肿，DWI b1000部分高信号，b0稍高信号中见点状、线状，周边见条形低信号。
2、急性期脑出血，血肿本身T1等低，T2及压水低及极低信号，周边见水肿信号，DWI b1000周缘部分高信号，b0低及极低信号，像黑洞，窟窿。
总之它们有一个共同点，就是DWI高b值（b1000）高低夹杂信号，低b值（b0）上见点状、线状、条形、窟窿状、黑洞样的低信号，可以称之为:黑线征，黑洞征，窟窿征。看见这种征象，只要T1及T2上的信号不能明确提示其他疾患，我们都要提示脑出血，做进一步的检查明确诊断即可。
因为个人水平及缺乏大数据样本，不能保证一定就对，但目前为止，我们用b0这一特征提示脑出血，非常准确。
下边分享下亚急性期脑出血的病例，因为这些病例一般病史明确，T1及T2信号非常有特点，诊断一般没问题，就不再谈了。
女，70岁，头疼
后行CT确诊
男，46岁，4月1日 CT示脑出血，12日复查MRI
男，77岁，车祸CT示脑挫裂伤，脑出血 20天复查
b0依旧有低信号，但我们凭T1、T2就能诊断。
下边是脑出血软化灶的表现，b1000纯低信号，b0高信号，周边见低信号环，是含铁血黄素环，T1信号稍高；中间的高信号，T2压水可压下去，是软化灶。下图:
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