引言：“智子疑邻”的思维，把简单的风湿病复杂化和妖魔化了，采取了错误的对抗治疗。
风湿病属于常见病、多发病，按国际标准分为10大类260多种，诸如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、坏死性血管炎、白塞病、干燥综合征、风湿性多肌痛、复发性脂膜炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨性关节炎、神经性关节病、骨关节炎、非关节性风湿病、周期性风湿病、痛风、股骨头无菌性坏死、瑞特综合征等，都属于风湿病的范畴。
其中，类风湿关节炎以对称性多关节炎为主要临床表现，发病时可出现四肢关节对称性肿痛，伴有晨起僵硬感。不仅累及四肢小关节部位，还累及全身其他器官，包括心、肺、肝、脾、肾等，可引起心包炎、心肌炎、肺纤维化、胸膜炎、肾淀粉样病变等，有时还可能侵犯眼睛、血管和神经，故有学者认为类风湿关节炎称为类风湿病更为准确。
风湿病的起病没有统一的模式，除了关节疼痛、活动受限、肌肉酸痛外，肝功能受损、蛋白尿、日晡发热等亦可能是起病的表现。伴随风湿的发展，还可能出现滑膜增生、软组织粘连、骨质钙化，关节僵硬等。
现代医学界对风湿病的发病因素尚未十分明确。风湿性关节炎可在任何年龄段发病，寒冷和潮湿是重要的诱因，在潮湿阴冷的环境中，身体免疫力低下者容易诱发风湿性关节炎；感染也是重要的诱因，如沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、EB病毒、腺病毒等均可诱发风湿病。
在当今医学界，无论对中医还是西医，风湿病都是难治的病，如类风湿关节炎被医学界称为“不死的癌症”，目前不能根治，患者需长期服药。有临床研究表明，传统药物只能祛除关节囊炎症，对深层无菌炎症无能为力。
风湿性关节炎、类风湿关节炎，属中医痹症、历节病和风湿病的范畴。中医把关节肿痛、活动受限、肌肉酸痛、麻木、沉重等症状统称为“痹症”，“痹”即闭塞不通的意思。历节病是以关节剧烈疼痛，逐渐遍历多个关节，甚或骨节变形肿大，疼痛不能屈伸为症状特点的疾病。凡是四肢多个小关节红肿热痛，痛处游走不定，渐呈两侧对称，关节僵硬、变形，活动不利者，皆属历节病的范畴，西医所谓的强直性脊柱炎、痛风、骨性关节炎、大骨节病、骨结核病等，亦可归入历节病的范畴。
中医医家对痹症的论述很多，普遍认为是人体内部正气亏虚，营卫失调，进而感受风、寒、湿三气，合而发病，或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨甚至脏腑的气血闭阻，失于濡养，而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、变形、僵直及活动受限等症状。
张仲景在《金匮要略》中，有专门的章节和条文论述痹症、历节病、风湿病和风水病，从致病的机理和症状共性看，这些疾病可以统称“风湿病”，其共同的症结是肾阴不足，普遍的症状是筋骨层面的功能损伤、组织病变。本文的分析表明，风湿病主要是肾阴不足造成的，其原因可能是肾阴得不到正常补充或消耗过快，亦或二者兼有。肾阴不足还可能造成各脏腑的阴虚，产生广泛的影响，比如可能使肝阴不足而累及眼睛、血管和神经；可能使心阴不足而累及心包和心肌；可能使肺阴不足而累及皮肤、肺脏等。
张仲景之后的医家，对风湿病的诱因普遍认知不足，对风湿病的机理也普遍理解不深，在笼统的认知下产生了错误的遐想，把风寒湿邪妖魔化了，不知不觉采取了不当的对抗性治疗模式，影响了治疗效果。在今天的医疗界，由于风湿病的广泛影响，又被复杂的微观现象所迷惑，风湿病的概念正在被泛化，越来越多自身免疫性疾病被纳入了风湿病的范畴，风湿病的致病机理也变得日益复杂化、宽泛化，诊断和治疗也日益复杂、低效。
分析《金匮要略》中风湿病的相关条文，笔者发现风湿病的致病机理并不复杂，治疗思路也很清晰。传统中医的治疗实践证明，只要辨证正确，用张仲景的经方治疗风湿病往往能数剂甚至一剂而愈，与后世医家动辄服药数十剂甚至数百剂还不能治愈可谓有云泥之别。
本文将《黄帝内经》的基本原理和《金匮要略》的相关条文结合起来，探讨了风湿病的致病机理和治疗原理，试图揭开风湿病的神秘面纱，揭示了用张仲景经方治疗风湿病快捷高效的秘密，分析了后世医家对风湿病的认知局限和治疗局限，希望引起医学界的关注。
●风湿病的原理探讨
《黄帝内经》曰，肝主筋，肾主骨。故关节肿痛、活动受限、骨节疼痛等筋骨、关节病，必与肝、肾有关。
由于肝肾同源，肝阴源于肾阴，而肝阴、肾阴对筋骨、关节起着濡润、滋养的作用，故筋骨、关节病多与肾阴不足有关。《金匮要略》的中风历节病篇、痉湿暍病篇、水气病篇，都有涉及风湿病的条文，分析这些条文发现，风湿病的产生或是肾阴的补充出了问题，或是肾阴的消耗出现异常，亦或二者兼有。以下阐述肾阴的补充原理和肾阴的消耗原理，再结合《金匮要略》中的风湿病条文，对风湿病的深层机理作个探讨。
▼ 肾阴的补充原理
人体有一条专门的经络负责对肾阴的补充，即足太阳膀胱经。足太阳膀胱经络肾，属膀胱。膀胱有储存津液、排泄尿液的作用。足太阳膀胱经本身也是人体的一个排毒通道，是仅次于阳明胃肠经的排毒通道。
足太阳膀胱经起于目内眦，上头，过头顶后项，夹脊下行，过臀部，沿下肢后侧止于小趾外侧至阴穴处。该经有病的主要表现为寒热，鼻塞，头痛，目似脱，项如拔，背痛，腰似折，腘如结，足小趾不用等。
下行的津液经足太阳膀胱经汇入膀胱，犹如百川归大海。正常的情况下，肾阴可得到补充；而如果津液下行受阻，或下行的津液量不足，肾阴就可能出现亏虚的情况。比如，肺热、天气炎热可能使肺的肃降不力；喝酒、感染风热、肝火上升可能导致气血上冲影响津液下行；大量出汗或过度发汗可能造成津液亏虚；肌表受寒后毛窍闭塞可能增大津液下行的阻力；膀胱经受寒后气血凝滞、经络不通可能阻碍津液下行等。
当出现上述情况而影响肾阴的正常补充时，人体通常会出现小便不利的症状。小便不利意味着肾阴不能得到正常的补充，如果再有腰酸背疼、骨节烦疼、日晡发热的症状，就可以确认存在肾阴不足了。
当肾阴不足时，就会出现阴虚的症状。五脏的阴虚，其症状各不相同的。比如，肺阴虚者，干咳少痰或者痰黏、声音嘶哑、口燥咽干等；心阴虚者，心悸失眠、气短乏力、心烦健忘、五心烦热等；脾阴虚者，食欲不振、腹胀、腹泻、大便干结、面色萎黄、神疲乏力、形体瘦弱、舌红苔少、脉细数等；肝阴虚者，头晕头痛、两目干涩、急躁易怒、肋胁隐痛等；肾阴虚者，腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠健忘、小便短黄、日晡潮热等。
日晡发热是肾阴不足的重要指征。晡时即申时，也就是下午3~5点钟，这是膀胱经当令的时间。在该时间段，人体的津液应加速下行向膀胱汇集，如果下行的津液不足，膀胱经的代谢热不能顺畅排出，人体就会出现发热的情况，中医称之为日晡发热。风湿证、阳明腑实证、阴虚证都有日晡发热的症状，这些疾病的共同特征是存在肾阴虚。
所以，当人体肾阴不足时，首先要考虑的不是用什么药补肾阴，而要先考虑是否存在肺气不降的情况。人体心烦气躁，肺气上扰就如同高温干旱的天气，用药补肾阴就如同打水浇地。当田地里干旱缺水时，提着桶到河边打水浇地远不如让天下一场大雨缓解旱情。中医谓金生水，降肺气可以补肾阴，当右寸脉（肺脉）亢盛时，要设法使其平缓下来，肾水才能得到补充。中医有味降肺气的常用药叫枇杷叶，即枇杷树的叶子，《药性赋》谓枇杷叶降逆气，其降的不只是肺气，还能降十二经脉之逆气，能驱动津液下行达到补肾阴的效果。肾虚腰酸而心烦气躁、肺气上扰者，用枇杷叶降肺气令金生水，往往比用熟地黄、何首乌、女贞子、墨旱莲之类补肾阴效果更好。
大家都知道抽烟、喝酒对身体不好。从中医的角度看，抽烟、喝酒都会导致气机上逆，影响肺气的肃降。中医谓肾主骨，齿为骨之余，抽烟的人牙齿容易发黄，这可能主要不是烟熏的，而是肺气上逆后肾阴补充不足，牙齿得不到肾阴的充分滋养和濡润造成的。
《金匮要略．中风历节病病篇》第8条曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”（【01】）
身体羸瘦是阴虚的表现，脚肿如脱是气血下行不畅的结果，头眩短气是肺气肃降不力的表现，温温欲吐是胃气不降的表现。该条文所谓的历节病，显然是阴虚叠加气血下行不畅，造成肾阴亏虚引发的。关于气血下行不畅引发风湿病的情况，在后面引述的条文中也能见到。
桂枝芍药知母汤是中医治疗类风湿关节炎的常用方，该方由九味药组成，即桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子。“头眩短气，温温欲吐”显然是有肺热，这是此处气血下行不畅的主要原因；只是此处的肺热不重，可能是感冒后肺部余热未清，也可能是受寒后部分毛窍闭塞造成肺部有郁热，故方中用知母而没有用生石膏，同时用麻黄开毛窍，用防风散寒气。由此看来，桂枝芍药知母汤比较适合治慢性关节炎或类风湿关节炎，且诸肢节多偏冷痛者。如果肺热重，人体有发热症状，宜加生石膏。胡希恕认为，该方加石膏治年余不解的风湿热有奇效（【6】，P242）。
▼ 肾阴的消耗原理
中医认为，肾阴是全身阴液的根本，对机体的脏腑组织起着滋养、濡润的作用。肾主骨生髓，肾阴虚会导致骨髓失养，而骨髓失养可能导致各种与骨头有关的疾病。如强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨性关节炎、神经性关节病、骨关节病等，都可能是骨髓失养的结果。
肾阴还有补肝阴的作用。在五脏之阴中，与肾阴关系最为紧密的是肝阴，中医谓肝肾同源，就是指肝阴与肾阴来源相同。中医认为，肾阴好比地下水，肝好比树木，树木的根系抽取地下水形成肝阴，故肝阴源于肾阴，二者同源。肝气升发犹如树木的蒸腾作用，把抽取的地下水升散到空中，这是消耗肾阴的过程，肾阴很大程度是通过肝气升发消耗掉的。
所以，消耗肝阴的行为就是消耗肾阴的行动。肝系统加速运转时，肝阴的消耗加快，肾阴的消耗也会加快。当含有病毒、细菌等病原微生物的风邪侵入人体时，肝系统会加速运转生产免疫蛋白，此时肝火亢盛，肝阴的消耗加快，肾阴的消耗也相应加快。也就是说，感染风邪会加速肾阴的消耗。
感染风邪引发的肝火还会木火刑金造成肺火亢盛，导致津液下行不畅，肾阴得不到正常的补充。由此可见，感染风邪既会加速肾阴消耗，又会减少肾阴的补充，故可迅速地造成肾阴亏虚。那些急性发作的骨关节疾病，往往与感染风邪有关，如《金匮要略》提到的历节病。
《金匮要略．中风历节病病篇》第7条曰：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”（【01】）
“盛人”是指身体强健之人，平素气血充盈，脉象平稳有力，却出现了“脉涩小”的情况，那必是在身体极度疲劳、极度饥饿的情况下，“短气”是肺气肃降不力的表现，此处可能与饮酒导致气血上冲有关。
气血一时虚弱加上饮酒汗出当风，就可能患历节病。汗出则腠理空虚、毛窍开张，风邪可乘虚内侵。也就是说，即便是身体强健之人，即便短时间的气血虚弱并给了风邪入侵的机会，加上肺气肃降不利，就可能患历节病。在这种情况下所得的历节病，通常是急性的。
▼ 风湿相搏的机理
肾阴不足的产生，可能是长期的过度消耗和生成不足造成的，也可能是对肾阴补充的急性阻断造成的。
如前所述，风邪入侵会加速肝阴、肾阴的消耗，又会引发肝火、肺火，使人体气血上冲、津液下行受阻。
津液的下行受阻在减少肾阴补充的同时还会产生湿气。人体内部的湿气是淋巴/津液系统运行不畅的反映。当肌表的淋巴/津液运行不畅时，表现为湿气在表，当责之于肺（肺主皮毛）；当肌肉的淋巴/津液运行不畅时，表现为湿气在肌肉，当责之于脾（脾主肌肉）；当筋骨的淋巴/津液运行不畅时，表现为湿气在筋骨，当责之于肝肾。
肝主筋，肾主骨，津液下行受阻会造成肾阴亏虚，进而造成肝阴亏虚，故会使筋骨层面的湿气加重，如此会影响几个方面，一是肾阴、肝阴不足使筋骨的滋养濡润不足，造成筋骨不利；二是津液（淋巴）运行不畅影响筋骨细胞代谢废物的排出，恶化筋骨组织的微环境；三是津液（淋巴）运行不畅会影响能量的正常交换和代谢热的排出，可能使筋骨组织的能量不足或出现红肿热痛；四是津液（淋巴）运行不畅还可能造成风邪中的病原微生物（如细菌、病毒、真菌等）不能被及时清除，在体内生存繁殖加重病情。
上述影响有累加效应，如果津液运行受阻不能在短时间内消除，“湿气”的累积效应就会产生威力，随着代谢废物的积累，组织液渗透压会迅速增加，将更多水分从血液中吸引到组织液中，使组织的水肿加重，加大营养和氧气向组织细胞输送的困难，进一步恶化组织细胞的生存环境。当津液流动重新变得顺畅时，湿气的累加效应就会转为衰减效应。
所以，“风湿相搏”的风主要是外风，湿主要是内湿，内外因相互影响、相互促进，会形成恶性循环加速损害筋骨组织。而改变这种恶性循环的关键，是要恢复津液的正常运行。这意味着治疗风湿病未必要祛风、祛湿，可能仅恢复津液的正常运行就可以了，这正是张仲景高效治疗风湿病的诀窍。
▼ 风湿病诱发原理
根据上述机理，可以推断出风湿病主要是两种情况引起的。
第一种情况是肺气肃降不力，使津液的右路下行不畅，肾阴得不到正常补充。这种情况在伤寒病初期、暑湿病、风热感冒、病毒感染和过度饮酒后较为常见，其往往造成风湿病的急性发作。也就是说，风邪、暑热、寒邪、外湿或过量饮酒都可能是风湿病的诱因。其中，风邪、暑热、过量饮酒都会使气血向上焦聚集，减弱肺气的肃降之力；伤寒会阻滞足太阳膀胱经的津液下行，并可能闭塞肌表毛窍，增加肺气下行的阻力；外湿也会阻碍气机和津液的下行，外部的湿气和水分外湿会影响体内水分通过肌表毛窍的排出，还有可能封闭肌表毛窍，故会影响肺气和津液的下行，人体在湿气重的环境下或把大部分身体浸入水中时，容易有憋气的感觉，原因就在于此。显然外湿的影响机理与内湿是不同的，内湿是津液（淋巴）运行不畅的结果。
第二种情况是表卫不固或腠理大开，造成风邪入侵，多发生在气血虚弱、营卫不和、汗出当风的情况下。在五脏之阴中，肝阴、肾阴与气血关系密切，一般说来，倘若人体气血充足，则肾阴、肝阴也是充足的，即便有风邪入侵，也可以充分地应对，故风邪入侵引发风湿病多是在人体气血虚弱的情况下，如伤寒病中后期、大病久病、过度劳累、过度饥饿、长期营养不良、身负重伤等，这种风湿病通常是内外因结合诱发，且多是慢性、逐渐发展加重的，所谓“治风先治血，血行风自灭”就是指这种情况。
总之，风湿病的诱因可分为两大类，第一类诱因主要是外因，包括寒冷、潮湿、暑热、风热，这类诱因可以直接引发风湿病，并不以人体气血虚弱为前提；第二类诱因是内因为主，内外因结合，主要是在人体气血虚弱、荣卫不和的情况下感染风邪，此时可能引发风湿病。
有种特殊的情况是两类诱因的结合，即过量饮酒、汗出当风，过量饮酒会使气血上行，影响肺气和津液的肃降，同时造成体热出汗，肌表毛窍打开，给风邪入侵提供可乘之机。汗出当风除流失大量的津液，影响肾阴的补充外，也给了风邪入侵之机。原本气血并不虚弱的人，在此情况下也可能引发风湿。
▼ 风湿病泛化之谜
现代医学正将越来越多的疾病纳入风湿病的范畴，除了与骨、关节有关的疾病外，越来越多的自身免疫性疾病也被纳入风湿病的范畴，如红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、白塞病、干燥综合征、运动神经元病、过敏性紫癜、神经血管病、超敏性血管炎等等。许多与骨、关节有关的风湿病，如类风湿关节炎、强直性关节炎、银屑病关节炎、痛风、股骨头无菌性坏死等，本身也属自身免疫性疾病的范畴。风湿病有被泛化的明显趋势。
出现这种趋势并不奇怪。如前所述，风湿病的根源是肾阴不足，而肾阴不足会直接或间接地导致其他脏腑的阴虚，比如会直接导致肝阴不足，肝阴不足又会木火刑金灼伤肺阴。许多泛化的风湿病，实为肝、肺、肾功能失常引发的，其根源主要是阴虚。由于肝的功能广泛，肝阴虚导致肝功能失常的影响尤为广泛，具体与个体差异有关。
例如，复旦大学附属儿科医院风湿科2017年有个这样的医案，某6岁的女孩，因“间断双膝关节疼痛11月，反复肝功能异常2月”入院，该女孩在11个月前无明显诱因下出现右膝关节肿痛，无发热，无其他伴随症状，当地医院给予抗感染治疗好转后出院。4个月前出现左膝关节肿痛，当地医院再次抗感染治疗稍好转后出院。2个月前出现右膝肿痛，疼痛剧烈且活动受限，并出现发热、肝功能损害、肺炎支原体抗体阳性，咽拭子+粪便培养可见白色念珠菌，予抗真菌、抗病毒、静脉注射丙种球蛋白支持以及激素治疗，好转不明显，自动出院，后体温平稳，自行停药，直至再次出现关节痛入住复旦附属儿科医院。既往病史显示，该女孩1-5岁期间反复呼吸道感染，平均每个月1次，曾患2次肺炎。该院经过一系列实验室检查和查体，包括外周血EBV-DNA检测、肺炎支原体抗体检测、血培养、骨穿、骶尾部皮肤活检病理、关节B超、关节MRI、肺部CT等，再结合询问病史和症状分析，考虑是噬血细胞综合征，予布洛芬、泼尼松龙等治疗数月无效，后运用基因检测发现ABCG5基因突变，故确诊为谷固醇血症，经采取相应治疗患者未再出现发热，炎症指标、肝肾功能和胆固醇均回复正常（【04】，P13-19）。
谷固醇血症又称植物固醇血症，是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢病。相信这个医案会令许多人惊叹疾病的复杂性，并且庆幸自己活在有基因诊断技术的现代社会，否则这个基因突变病可能永远诊断不出来，自然也治不好。或许还有许多医学人士会慎重其事地认为，当患者膝盖疼痛时，需进行基因检测或其他相关检测以排除谷固醇血症的可能性。
然而，从中医的角度看这个疾病本来很简单。膝为筋之府，肝主筋，故膝盖无明显诱因的疼痛当责之于肝，且多数情况是肝肾阴虚造成的。考虑到患者仅是6岁的儿童而非老人，造成肝肾阴虚最可能的原因是肺气肃降不力使津液下行不畅，影响了肾阴的正常补充。由于患者1-5岁期间反复呼吸道感染，平均每个月1次，并曾患2次肺炎，故肺气肃降不力大概率是感冒或肺炎后肺部有余热未清，津液下行不畅，时间长了肝阴、肾阴就会处于偏亏虚的状态，一旦感染细菌、病毒等风邪，肝肾阴虚就会凸显出来，而肝阴虚很容易影响到膝盖，又会影响肝功能。要确认这一点把个脉就清楚了，如果肺有余热，患者的右寸脉（肺脉）是比较亢盛和郁大的；在感染期，左关脉应该是弦脉。有人或许会问，这与基因突变有什么关联呢？
说到这里需要敲一下黑板，普及一个生物学知识。生物组织器官的功能失常和结构失常，从基因层面看通常是基因表达的失常造成的，最为常见的原因是该组织器官获得的营养和能量不足。肝脏的具体生理功能多达数千项，肝阴、肝血对肝脏有濡养的作用，当其不足时，意味着肝脏履行功能的营养保障不足。在营养供应不足的情况下，智慧的人体就要对营养供应进行分配，那些不常表达的基因片段会被认为功能需求少而在营养分配中处于较低的优先级，营养不足会使这些基因表达失常，时间长了还可能造成基因突变。所以，当某个功能的对应基因发生突变时，未必是遗传因素造成的，更可能是对应脏腑长时间的阴虚、阳虚造成的。上述医案中的女孩，肝肾阴虚长达5、6年之久，某个肝功能的对应基因发生突变是不奇怪的。如果求治于中医，用诸如桂枝芍药知母汤治之，或许早就痊愈了。
由此可知，随着基因诊断技术的发展，在对人体宏观运行原理认知不足的情况下，还会有越来越多肝、肺、肾等功能失常引发的疾病被划入“风湿病”的范畴，风湿病被泛化的祛湿还会继续，仅肝功能失常引发的“风湿病”，潜在的纳入病种就可能逾千种之多。
▼ 风湿的治疗原理
两类诱因导致的风湿病，治疗原理是大不相同的。对第一类诱因引发的，重点是要降肺气，恢复右侧的津液下行；对第二类诱因引发的，重点是补充津液和气血，恢复左侧的津液上行。当然，也可能需要两者兼顾，即补充津液、气血和降肺气相结合。张仲景治疗风湿病的大思路，就主要分为这三种情况，其核心思想是恢复津液的正常运行。
津液运行包括左侧的津液上行和右侧的津液下行。津液下行不畅通常与右侧的肺胃气机不降有关。而左侧的津液上行不畅可能与肝脾功能受损或者气血严重虚弱有关。当气血严重虚弱时，左侧的津液上行就会出现问题，此时即便右侧的津液下行没有阻碍，也会使肾阴得不到正常补充。
第一种治疗思路：恢复右路的津液下行
津液正常下行后，“风湿相搏”的恶性循环就有望逆转了。
首先，津液正常下行后，肾阴、肝阴得到了补充，筋骨的濡润滋养恢复正常，骨节疼痛、日晡发热的症状就缓解或消失了。
其次，津液正常运行后，筋骨细胞的代谢废物和代谢热可以及时清除，湿气流注筋骨关节的情况就消解了。
第三，肝阴得到肾阴的补充后，肝功能的运行得到了提振，侵入人体的风邪就容易清除了。
所以，恢复津液的正常运行，风湿相互促进的局面就逆转了，这是破除风湿相搏的手段，也是治疗风湿病的捷径。
恢复右路津液下行的代表性方剂有麻黄杏仁薏苡甘草汤、越婢汤。
《金匮要略．痉湿暍病篇》第21条曰：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”
麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄（去节）半两（汤泡）、甘草一两（灸）、薏苡仁半两、杏仁十个（去皮尖、炒）。（【01】）
在此条文中，张仲景将“一身尽疼，发热，日晡所剧”症状者名为风湿，认为是汗出当风或久伤取冷所致，此处所用的治疗方是麻黄杏仁薏苡甘草汤，仅四味药，即麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草，主要功能是恢复津液的正常下行。其中，麻黄的作用是开鬼门，减少肺气肃降的阻力；杏仁的作用是润肺降肺，加强肺气肃降的力量；薏苡仁有降肺热、肺气的作用。整个方子的核心设计就是推动气机、津液的下行，达到补肾阴的作用。
在麻黄杏仁薏苡甘草汤中，没有用一味祛风药，风湿病就可得到有效的治疗。有中医人士在网上分享了一个医案，有位47岁的患者淋雨后出现了全身肌肉疼痛，经当地医院治疗，发热退了，全身疼痛也消失了，但双膝关节仍然不利，时轻时重，医院检查发现患有双膝风湿性关节炎，经吃药和理疗却始终没有彻底治愈，该中医师以麻黄杏仁薏苡甘草汤加味治之，在麻黄、杏仁、薏苡仁、炙甘草的基础上加了川牛膝、海桐皮，患者服药5剂后膝关节胀痛和下肢疲劳得到了缓解，服药8剂后痊愈，随访一年多未再次发作（中医齐磊，2024年1月25日分享）。一般说来，风湿病的治疗经常需要经年累月地吃药，服药8剂就能痊愈可谓捷效。
与麻黄杏仁薏苡甘草汤理法结构相近的是越婢汤。在有肺热、风热或受了风寒的情况下，津液下行不畅，此时可能出现各种症状，比如小便不利、身体浮肿、脉浮、高血压、续自汗出或无汗，此时均可考虑用越婢汤治之。
《金匮要略．水气病篇》第23条曰：“风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”
越婢汤方：麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、大枣十五枚、甘草二两。上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚，炮。风水，加术四两。（【01】）
越婢汤是麻杏石甘汤的加减，麻杏石甘汤去杏仁，加生姜、大枣，且生石膏的用量加大了，加减后增加了补津液和去肺热的力量。
越婢汤和麻杏石甘汤都治津液下行不畅，越婢汤偏重治风热、肺热引起的，麻杏石甘汤偏重治风寒引起的，。
越婢汤所治的风水证，多见于今天的急性肾炎（肾小球肾炎），其常在呼吸道感染、猩红热、皮肤感染（如脓包疮）之后发病，主要症状为血尿、蛋白尿、水肿和高血压。这些症状的根本原因，都是右路津液下行不畅。
门纯德有个医案，冯某下地劳动被大雨浸淋，次日全身浮肿、高热不退，诊见脉浮无汗，三日尿量共计600毫升。门纯德以越婢汤治之，疏方：麻黄10克、生石膏24克、炙甘草6克、生姜9克、大枣4枚，水煎服。患者服药当夜小便达2500毫升，浮肿大消，身热退（《名方广用》）（【06】，P64-66）。在这个医案中，患者受了风寒后出现了全身浮肿、高热不退，脉浮无汗、小便不利的症状，这些症状都是津液下行不畅的结果，用越婢汤1剂即见显效。考虑到患者无汗，此处用麻杏石甘汤更为对证。
第二种治疗思路：恢复左路的津液上行
左路的津液不能正常上行，是造成表卫不固的重要原因，也是造成肾阴不足的间接原因。具体原因有多种可能，比如肝脾气虚、气血亏虚、阴血亏虚、津液亏虚、阳气亏虚等，也可能是多种因素的结合，总结一个字是“虚”。
表卫不固时有两个明显的后果，一是风邪容易入侵，用现代医学的话说，就是肌表的物理屏障功能受损，细菌、病毒等微生物病原体容易入侵体内；二是人体会异常出汗，造成津液的流失。
张仲景治疗表卫不固的大思路是桂枝汤加减，桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成，其中的生姜、大枣有化生津血的作用，可补充异常出汗造成的津血损失；桂枝、芍药有补肝阳、肝阴的作用，可强化肝的功能以抗击入侵的风邪（微生物病原体），同时可将更多的气血输送到肌表，以达到固表的目的。肌表不固引发的异常出汗叫自汗，有此症状者通常可用桂枝汤或桂枝汤加减治之。
《金匮要略．痉湿暍病篇》第23条曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”
桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮）、生姜三两（切）、附子三枚（炮、去皮、破八片）、甘草二两（灸）、大枣十二枚。（【01】）
前面的文章分析过，伤寒八九日，人体肯定到了气虚血弱的状态，“不能自转侧”是肝气郁滞、肝血严重不足的表现，脉虚而涩是血虚的脉象，“大便坚”是阴血不足的表现，“小便自利”说明津液的下行没有阻碍，“不呕”说明没有胃气上逆，右路的气机下行无异常。
该条文说明，当人到了气虚血弱的状态时，即便右侧的津液下行无阻碍，也可能出现风湿相搏的情况。究其原因，是人体的气血严重不足时，肌表的腠理毛窍的开阖功能失常，风邪容易入侵，侵入的风邪加速肝阴肝血的消耗，使阴虚和湿气加重。此时治疗的重点，是加速阴血的化生，故用桂枝附子汤治之，这个方子共有5味药，即桂枝、生姜、附子、甘草、大枣，其中桂枝补肝阳、附子补肾阳、生姜补胃阳、大枣补脾阴、甘草补脾气，总结起来就是补充脾胃的能量、加速阴血的生成。当出现“大便坚”的情况说明脾胃的阴津严重不足，此时用白术替代桂枝，可减少阴血向四肢的耗散，同时补充脾阳，对脾胃的功能作了加强。
从方药组成看，桂枝附子汤与桂枝汤只有一味药的差别，把桂枝汤中的芍药换成附子，就成了桂枝附子汤。桂枝汤主治太阳中风证，也常用来治疗荣卫不和的异常出汗症，如表虚自汗证。
《新中医》1980年第2期刊载了一个医案，成年男子梁某，素易外感，一日忽觉恶风，微汗出，周身筋骨酸痛，身体沉重，卧而难以转侧，关节屈伸不利二便调，口淡，脉浮虚，体温38.5゜C，无口渴呕吐等症。用桂枝附子汤治疗，投以桂枝10克、附子12克、生姜3片、大枣6枚、炙甘草6克，服三剂诸症悉愈（网上资料）。
如果体虚阳虚之人出现了风湿症状，但身体没有阴血严重亏虚的情况，可用甘草附子汤治之。
《金匮要略．痉湿暍病篇》第24条曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”
甘草附子汤方：甘草二两（炙）、白术二两、附子一枚（炮，去皮）、桂枝四两（去皮）（【01】）
甘草附子汤是桂枝汤去掉生姜、大枣、芍药，增加了白术、附子，整体强化了补阳的力量，弱化了补阴的力量。
清代大国医谢映卢有个医案，高某得了风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，时当初夏，天气颇热，尚重裘不脱，身面手足俱有微肿，脉象颇大，而气不相续。谓祛风利湿之药服之多矣，不惟无益，而反增重。谢映卢用张仲景的甘草附子汤治之，高某服一剂药遍身关节就不疼了，服至3剂，诸症悉愈（《谢映卢医案》）。
明代大国医薛己有个医案，一妇人，肢节作痛，不能转侧，恶见风寒，自汗盗汗，小便短少虽夏亦不去衣，其脉浮紧。薛己认为是风寒客于太阳经，用甘草附子汤治之，一剂而愈（《经方一剂起沉疴》）。
中医师何庆勇，用甘草附子汤原方，仅4剂就治愈了双膝关节疼痛2年多的患者。该患者是83岁的男子，既往有下肢动脉粥样硬化闭塞症、双膝关节骨性关节病史，在医院做过下肢动脉造影、左股浅动脉成形、溶栓手术。主诉双膝关节疼痛2年多，以骨头痛、隐痛为主，左侧为甚，影响走路，脐以下怕风怕冷，脐以上怕热，口干，无口苦，二便调。以甘草附子汤治之，4剂，水煎服。二诊时双膝疼痛已基本消失，双下肢怕风怕冷好转，已觉暖（医案来自百度文库，“经方学堂”，2022年8月22日）。
在风湿病的治疗中，除了注意恢复津液的正常运行，补充津液的不足外，还要避免津液的异常消耗。
《金匮要略．痉湿暍病篇》第18条曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”（【01】）
发汗的本意，是祛除风热，消除肺气肃降的阻力，进而恢复津液的下行。如果发汗太过，津液大量外泄，即便肺气的肃降恢复了正常，也会由于津液的下行量不足，肾阴得不到足够补充而“不愈”。
第三种治疗思路：恢复左右路津液运行
如果风湿病患者并无明显的体虚、阳虚和严重的阴血亏虚的情况，只是汗出恶风、脉浮身重，可用防己黄芪汤治之。
《金匮要略．痉湿暍病篇》第22条曰：“风湿脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”
防己黄芪汤方：防己一两、甘草半两（炒）、白术七钱半、黄芪一两一分（去芦），上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。
《金匮要略．水气病篇》第22条曰：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。”（【01】）
防己黄芪汤方是张仲景治疗一般性风湿病、风水病的方子。防己是多年生藤本植物的根，味苦性寒有辛味，入肺经、膀胱经。故防己有通经络的作用，且能降肺热，驱动津液下行入膀胱补充肾阴。所以，防己能较好地驱动右路津液的降，对一般的风湿治疗有特效。黄芪补脾气，可以驱动左路津液的升，而白术、生姜、大枣的组合又可以促进津液阴血的化生。所以，防己黄芪汤方对风湿病的治疗是兼顾了左右路，适用面较宽。
网上看到了一个医案，有个南方的男青年在北方读大学时，每天晚上从宿舍附近的一口井里打水洗澡，毕业考核结束后突然有一个手指头莫名其妙痛起来，不久所有的关节开始轮番肿痛，开始是小关节，后来累及大关节，尤其是阴雨天，发作越来越频繁、越来越疼，最疼的时候连床都下不了，只能吃止痛药缓解。在此后的十年间，他跑遍了全国各大医院，做了无数检查，几乎没有一项阳性结果，也不能确诊是类风湿关节炎，国内著名风湿病专家只能给他开点止痛药。也看了不少中医，开的大多是二三十味药的祛风祛湿通络活血的大方，都未见效。后有中医人士用防己黄芪汤治之，先是在原方基础上加了附子，忘记加生姜、大枣，服药7剂无效。随后用防己黄芪汤原方治之，7剂后效果显著，疼痛发作明显减轻，大便黏滞好转，出汗好转，整个人的浮肿状态也减轻了很多，人精神了不少。
●后世医家的局限性
从上述分析可以看出，张仲景在《金匮要略》中对风湿病的机理和治疗原理，都揭示得十分清晰。然而，后世的医家却把风湿病的机理笼统化和复杂化了。
比如，认为痹病是人体内部正气亏虚，营卫失调，进而感受风寒湿三气，合而发病，或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚则脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、变形、僵直及活动受限等症状，甚则累及脏腑的一类疾病的总称。
临床发现，痹病的发生与营卫失和有很大关系。营卫不和则腠理疏松，表卫不固，卫气失其正常卫外防御功能，此时生活起居稍有不慎，则风寒湿乘虚侵袭，邪阻络脉、凝滞气血、从而成痹。
气血不足也是痹病发生的重要因素，气血不足则表卫不固，风寒湿等邪气易侵犯人体，而且会有经络不通，筋脉失养，肢体酸痛，活动不利等。气血不足在痹病中发挥着内因的作用。
气血不足责之脾胃，脾胃是后天之本，气血化生之源。只有调理好脾胃，才能使气血充足，才能提高人体的免疫力。吴鞠通曰：“痿痹更以通补阳明为要”。《时方妙用》称黄芪桂枝五物汤为治疗虚痹之总方。八珍汤也是常用方剂，八珍汤由补气的四君子汤和补血的四物汤组成，是气血双补之方。
对于历节病，通常认为内因是肝肾之气血不足，外因是风寒湿侵袭经络而留滞关节，是历节病总的病因病机。
▼ 对风湿病的认知局限
上述认知并没有明显的，但与张仲景简单清晰的思路相比，却明显笼统化和复杂化了，主要体现在如下方面：
1、部分认知尚不清晰
有一些关键点不够清晰，比如：
● 所谓“风寒湿三气合而发病”，是如何“合而发病”的？三者一定要同时具备才能发病吗？
● 所谓“风寒湿侵袭经络而留滞关节”，是如何发生的？
● 湿气有外湿和内湿之分，两者的影响有什么不同？
● 表卫不固是痹症发生的必要条件还是增加概率的诱因？
●《黄帝内经．素问、痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”为什么会有这样的差别？
2、没有抓住根本症结
“骨节疼烦”是风湿病的典型症状，根据《黄帝内经》“肾主骨”的论断，可知其根本症结是肾阴不足。
然而，张仲景之后的医家，普遍忽视了如此简单的论断，诸如“正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚则脏腑的气血痹阻，失于濡养”，已经很大程度偏离了真相，把简单的事情复杂化了。
3、不太清楚过程演变
所谓的“正邪相搏”、“风湿相搏”，其深层的机理和过程演变规律是笼统不清晰的。笼统的认识产生了错误的遐想，在许多中医书中，把风、寒、湿邪都都人格化、妖魔化，这些邪气甚至被赋予了智力，能够与人斗智斗勇，抗击疾病的过程甚至用上了排兵布阵的兵法智慧。
这实际上是“智子疑邻”的思维模式，在模糊的认知下产生了无限的遐想，结果把简单的风湿病妖魔化了，把人体的机能无视化了。随之带来了一个严重的后果，就是不知不觉中采取了一种对抗性的治疗思维。
我们知道，西医最大的弊端是忽视了人体的自愈潜能，对疾病采取了对抗性的治疗模式，对许多疾病采取了过度治疗和错误的对抗治疗；与西医相比，中医对绝大多数疾病都能简单高效地治疗，其秘诀就是善于激发和利用人体自愈力。对风湿病的治疗，张仲景的治疗方法简单高效，其核心是恢复津液的正常运行，而并没有直接与外邪对抗，这是充分发挥人体自愈机能的治疗模式。
而后世医家在妖魔化风、寒、湿邪的同时，也忽视了人体的潜能，不知不觉中采取了对抗性的治疗模式，对风湿性普遍采取了过度的、不当的治疗。
▼ 对风湿病的治疗局限
与张仲景简单、高效的治疗相比，后世医家对风湿病治疗明显缺乏针对性，而且普遍采取了过度治疗和对抗性治疗模式。
一是滥用大处方，分散气血降低疗效
后世治疗风湿病的方子中，通常包含祛风、除湿、散寒、清热、活血、补血、补阴、通络等诸多功能，动辄是二三十味药的大处方，看似考虑全面，实则没有重点。风湿病患者通常气血虚弱，大处方又进一步分散气血，疗效自然不佳。
二是滥用祛风药，容易产生负面效果
在对抗性思维下，后世医家对风湿病普遍滥用祛风药，故诸如防风、羌活、独活、荆芥、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、白僵蚕等，在风湿病治疗方中的出场率很高。而张仲景治疗风湿病、风水病、历节病和痹症的方子中，都很少见到风药的使用，只是在需要驱除寒气的时候偶尔用到。由于祛风药多有升散之性，不利于肺气的肃降和津液的下行，使用不当会对风湿病的治疗产生负面效果。
三是滥用通络活血药物，没抓住要点
滥用通络药、活血药是风湿病治疗方常见的套路，诸如钩藤、海风藤、青风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤、伸筋草、桑枝、穿山甲等通络药，当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、乳香没药等活血药，经常在一个方子中能见到大半。
从风湿病的产生机理看，通络、活血并没有切中风湿病的主要矛盾。张仲景治疗风湿病的诸多方剂中，只用了防己这一味有通络功能的药，且使用频率不高，更重要的是防己不是专门的通络药，还有驱动津液下行膀胱以补充肾阴的功能，后者或是张仲景用防己的主要考虑。
四是滥用加减，显著降低了经方疗效
经方以不加减为贵，许多中医师却有谜之自信，使用经方的过程中随意加减、合方。我们经常能看到一些医案，对经方加减后变得无效，而改用原方则有显效。
由于上述局限，不用经方的医家治疗风湿病的普遍效果不佳，即便号称擅长治疗风湿病的中医名家，服药数十剂甚至数百剂不能治愈者很常见，与经方治疗往往数剂甚至一剂而愈可谓有云泥之别。
（未完待续）
参考资料：
【01】《张家礼金匮要略讲稿》，张家礼著，人民卫生出版社，2009年1月第1版第1次印刷；
【02】《风湿病名家医案，妙方解析》，旷惠桃主编，人民军医出版社，2007年1月第1版第1次印刷；
【03】《北京中医风湿病名家治疗经验集萃》，张华东、董振华主编，人民军医出版社，2024年4月第1版第1次印刷；
【04】《风湿病疑难病例精选和临床思维》，姜林嫡主编，上海交通大学出版社，2023年7月第1版；
【05】《风湿病诊疗指南》，胡紹先主编，科学出版社出版，2013年4月第3版，2024年5月第17次印刷；
【06】《经方100首》，黄煌、杨大华编著，江苏科学技术出版社，2013年2月第2版；
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