复发性口腔溃疡，又称复发性阿弗他溃疡、复发性阿弗他炎、复发性口疮，是一种常见的口腔黏膜疾病。复发性口腔溃疡以反复出现的、圆形或椭圆形浅表溃疡，伴灼痛为主要特征，具有周期性、复发性、自限性等特征。复发性口腔溃疡的病因及发病机制尚不明确，与免疫、环境、遗传等因素相关，治疗多以药物治疗为主。复发性口腔溃疡属中医学“口疮”“口糜”范畴，多从虚火、实火两大类型论治，但临床亦多见寒热虚实夹杂者。笔者近日诊治多例复发性口腔溃疡患者，遵循辨证论治之规律，多有效验，兹整理验案二则，与同道共享。
案一
盛某，女，71岁，2025年6月15日就诊。主诉：反复口腔溃疡2年余，再发3天。患者平素体质较佳，2年前开始出现口腔溃疡，开始时未予重视，未系统治疗。自此后口腔溃疡反复发作，溃疡处疼痛难忍，多方求治，迭经中西医治疗而乏效，溃疡反复发作，呈周期性，痛苦难耐。3天前，患者口腔溃疡再发，经介绍来诊。刻下症见：患者神清，精神可，形体壮实，痛苦面容，无明显畏寒怕冷及恶风，时有右侧偏头痛，口干口苦，饮水如常，气短（既往慢性阻塞性肺疾病病史），胃脘痞满。大便不干，小便黄，夜寐欠佳。舌暗红中裂纹，苔白稍厚腻，边有齿痕。双脉沉弦濡偏实，左关弦实。查体：口腔内可见数个大小不一的溃疡，中央凹陷，周围可见红晕，表面覆有黄白色假膜，伴灼痛。
西医诊断：复发性口腔溃疡。
中医诊断：口糜。
病机：中焦脾胃郁热夹湿，少阳火热内热。
治则：升降脾胃，调和寒热，清泄少阳郁火。方用甘草泻心汤加味：
乌梅30g，干姜15g，黄连片10g，酒黄芩30g，当归20g，花椒5g，干石斛30g，生姜15g，大枣30g，生甘草15g，炙甘草15g，党参片30g，炒苦杏仁15g，茯苓30g，清半夏30g（捣碎）。5剂，水煎分3次温服，每日1剂。嘱患者清淡饮食为宜、规律作息。
6月24日二诊：患者诉服药后，口腔溃疡消失，口干、口苦较前减轻，饮水如常，气短，胃脘痞满消失，二便调，夜寐可。舌红中裂纹，苔白稍厚腻，边有齿痕。双脉沉弦濡偏实，左关弦实较前改善。查体：口腔溃疡已全部愈合。目前少阳郁火仍有，脾胃寒热错杂之象，仍然存在。
上方去生姜、大枣、炒苦杏仁，生甘草、炙甘草减为10g，加炒桃仁15g、丹参30g。5剂，服法同前。
7月9日随访：患者诉口腔溃疡再未复发，嘱其清淡饮食为宜，规律作息。
按 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》述曰：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，起卧不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍白乍黑；蚀于上部，则声喝（嘎，声音沙哑），甘草泻心汤主之。”后世以此方治疗口腔溃疡、白塞氏综合征等，疗效确切。《伤寒论》第158条述曰：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”伤寒中风，当从汗解，医反用下法虚其肠胃，致邪气入里，而见下利、完谷不化、腹鸣、心下痞满等证，医者又误用下法，致心下痞硬更甚，故用甘草泻心汤以补虚泻热、调和寒热、升降阴阳。据此可见，甘草泻心汤主治胃虚客热之痞。《金匮要略》以甘草泻心汤治“狐惑”，亦当与脾胃失和相关。
本案患者形体壮实，溃疡反复发作，胃脘痞满，双脉沉弦濡偏实，究其病机，当以寒热失调、升降失常之痞为主，故以甘草泻心汤为主，重用甘草以缓急止痛、补虚清热。患者口干口苦，小便黄，舌中裂纹，舌苔白稍厚腻，左关脉弦实，与湿热、胃津亏虚、少阳郁火相关，故以乌梅敛肝，以当归补养肝血，合黄芩、黄连之苦寒以清泻肝经之郁火，以茯苓、杏仁合半夏、生姜以化痰饮，以石斛合大枣以补益津液。
二诊时患者口腔溃疡消失，诸症较前好转，前方去大枣、苦杏仁，加丹参、桃仁以活血清热，守方续服。7月9日随访患者口腔溃疡再未发作。
案二
李某，女，71岁，2025年8月11日就诊。主诉：反复间断性口腔溃疡半年余，再发2天。患者平素体质较佳，半年前无明显诱因出现口腔溃疡，自此后口腔溃疡反复发作，伴灼痛难耐，多方求治而乏效，痛苦不堪。2天前，患者口腔溃疡再发来诊。刻下症见：患者神清，精神倦怠，痛苦面容，面色萎黄，无明显畏寒怕冷及恶风，口干口苦，五心烦热，胃脘痞满。二便调，夜寐欠佳。舌淡红苔白厚，显润。双脉弦紧细含数。查体：口腔内可见数个大小不一的溃疡，中央凹陷，周围可见红晕，表面覆有黄白色假膜，灼痛难忍。
西医诊断：复发性口腔溃疡。
中医诊断：口糜。
病机：脾胃寒热错杂，夹郁热。
治则：调和脾胃，清泄火热。方用甘草泻心汤合乌梅丸加减：
乌梅60g，细辛5g，黄连10g，当归15g，人参30g，花椒10g，干姜10g，炙甘草10g，酒黄芩10g，清半夏15g，生甘草10g，干石斛30g，玉竹30g，黑顺片5g（先煎）、肉桂15g（后下）。3剂，水煎分3次温服，每日1剂。
患者灼痛难忍，予以针刺治疗：左合谷、左外关、上星、右外关、右合谷，按照以上顺序行针刺治疗，平补平泻，留针20分钟后起针，患者诉针刺后疼痛明显减轻。
8月6日二诊：患者诉服药后，口腔溃疡消失，口干口苦较前减轻，五心烦热较前减轻，胃脘痞满消失，二便调，夜寐可。舌淡红苔白厚，苔润。双脉弦紧细，左脉弦实。查体：口腔溃疡已全部愈合。从脉症可见，患者当有少阳郁火之象，脾胃寒热错杂之象亦存在。方用乌梅丸合四逆散加减：
乌梅60g，细辛6g，黄连片10g，当归15g，人参30g，花椒10g，干姜10g，干石斛30g，生甘草15g，胆南星30g，黑顺片5g（先煎）、北柴胡30g，枳实15g，赤芍30g，肉桂15g（后下）。3剂，服法同前。
8月14日随访：患者诉口腔溃疡再未复发，嘱其清淡饮食为宜，规律作息。
按 乌梅丸见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，第338条述“蛔厥者，乌梅丸主之”，后世医家据此多从“蛔厥”认识和解读乌梅丸，现今《方剂学》教材也将乌梅丸划入“驱虫剂”一章，导致厥阴病要方乌梅丸失于其用。乌梅丸除治疗“蛔厥”外，《伤寒论》中亦提及乌梅丸“又主久利”，现代医家也用其治肠易激综合征等，疗效确切。乌梅丸中乌梅渍醋，以酸味缓肝之急，又以人参益气、当归补血，以助肝之体；桂枝、花椒、细辛、附子、干姜之辛热，入少阴、太阴、厥阴三经而升达阳气；黄连、黄柏苦寒以清泻阳热。纵观全方，体现肝胃同治、寒热同调之思路。
本案患者面色萎黄、胃脘痞满，当从脾胃失和之痞证考虑：口干口苦、五心烦热当与肝经郁火有关；舌淡红苔白厚，显润，双脉弦紧细，观其舌脉，可见正虚、寒凝饮停之象。综合考虑，其病机以脾胃寒热错杂，兼郁热有关，符合厥阴病之正虚、寒热夹杂之病机，故以乌梅丸为主治之。因患者存在痞证之机，故合甘草泻心汤。黄柏善清下焦湿热，故去之不用；患者面色萎黄，脾胃津液不足，故以石斛、玉竹以滋养津液。附子、半夏系“十八反”之禁，笔者在临床中遇阳虚而痰凝者用之，无不良反应，但仍需严格把握剂量及药物用法。
因本案患者疼痛明显，笔者在阅读山西中医药大学附属医院主任医师王文德老师《针道摸象》一书时，留意到其治疗复发性口腔溃疡的针刺验方，笔者师其法，按照先左后右之顺序，针刺合谷、外关及上星，合谷、外关以泻法为主，上星以平补平泻法，针后疼痛减轻。上星见于《针灸甲乙经·卷之三》，其曰：“上星一穴，在颅上直鼻中央，入发际一寸陷者中，可容豆，督脉气所发，刺入三分，留六呼，灸三壮。”上星为督脉要穴，位于前正中线、发际上一寸处，可用治热病汗不出、风眩等多种病症，具有清泻阳热之用，上星与合谷、外关配伍应用，可清泻、透散郁热，学者可参考应用。
二诊时，患者诉口腔溃疡消失，诸症消失，但其左关脉弦实，当考虑肝气郁而化风之象，故以乌梅丸合四逆散加减治之。四逆散，由柴胡、枳实、芍药、生姜组成，为用治阳郁厥逆之佳方，具有疏肝泻热之用。其中枳实、芍药、生姜三味，为敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》之小泻肝汤。小泻肝汤主治肝实，两胁下痛，痛引少腹迫急，时干呕者，具有清肝之用。患者左关脉弦实，考虑肝气郁而化风，故用四逆散加胆南星清肝泻热。8月14日随访，再未复发。
上述两则案例是笔者近期诊治口腔溃疡患者中较为典型者，总体来看，二者均具有脾胃寒热失调、少阳（肝胆）火热内郁的特征，笔者灵活应用经方泻心汤法，以甘草泻心汤为主，并加以清肝泻火、补养肝体之味，均取得了一定的疗效，可供临床参考。（何鹏庆 甘肃省酒泉市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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