（一）刘渡舟先生用真武汤的思路与手法
1．关于方证辨识
刘渡舟先生认为，真武汤所治水证的特点是，证中既出现了阴寒内盛的附子证，又出现了水气内停的水证。附子证的特征性表现有脉沉（或沉微，或沉细），恶寒，背寒，四肢冷等。水证的特征性表现有舌胖大，苔水滑，小便不利等。在明确附子证与停水证后，就真武汤证而言，还要辨识本方证的以下主证。
第一是’四肢沉重’。第316条有’四肢沉重疼痛’一症，刘渡舟先生认为，如果仅仅少阴有寒，那么四肢只是疼痛而不会沉重，要是沉重而疼痛，沉重在前，沉重为主者，就不只是寒凝，而是还有停水。因此，临床上但见腿沉，或四肢沉，或全身沉重者，就首先考虑真武汤证。
第二是’水肿’。仲景真武汤两条均没有提水肿，而刘渡舟先生认为，真武汤证’小便不利’提示有水肿，水肿是辨识真武汤证的重要指征，尤其是下肢肿，包括心性水肿、肾性水肿等。临床上凡见水肿而有四肢沉、脉沉少阴阳虚寒盛的附子证者辄用真武汤。
第三是’小便不利’。第316条有’小便不利’，这是水气不行的特征性表现。临床上凡是小便不利而见附子证者，刘渡舟先生则用真武汤。
第四是’肌肉跳动或振颤’。第82条有’身动’一症，凡是肌肉跳动、振颤或肢体颤动者，刘渡舟先生多从阳虚停水考虑，用真武汤。
第五是’头眩’ ‘振振欲擗地’。第82条有’头眩”振振欲擗地’。头眩指头眩晕，’振振欲擗地’，指站立不稳，欲倒，也包括头重脚轻，腿软等。临证但见头眩晕、站立不稳、头重脚轻，或腿软者，刘渡舟先生多辨为真武汤证。
第六是’心下悸’。第82条有心下悸，刘渡舟先生认为，此既指心悸，也指心下胃院动悸，这是阳虚水气上冲的表现。因此，凡是心悸、心慌，或胃院动悸者，刘渡舟先生则从阳虚水气冲逆考虑，用真武汤。
2．关于同类方证的鉴别
第一、真武汤证与四逆汤、白通汤证：太阳和少阴为表里，如少阴阳虚寒盛，一般会是四逆汤证，或者是附子汤证，如果不但有寒，而且还有停水，突出的症状就是小便不利和四肢沉重，这是水邪的特征性表现，这时应该祛寒、扶阳、利水，用真武汤。
第二、真武汤证与附子汤证：附子汤能够治疗少阴病骨节疼痛，浑身疼痛，（少阴阳虚有寒，营卫凝滞不通而疼痛）但没有沉重的症状；真武汤不但四肢疼痛，还以沉重为主，沉重在前，疼痛在后，沉重更为突出。疼痛是寒凝，沉重是水聚。
第三，真武汤证与苓桂术甘汤证：第67条苓桂术甘汤证有’心下逆满，气上冲胸起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者’，这与第82条真武汤证很相似。两方均有’苓、术’证，但前者只是有桂枝证，病尚在阳、后者有了附子证，病已在阴。苓桂术甘汤治’心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者’；真武汤治’发热，心下悸，头眩，身动，振振欲僻地者’。两方均主’眩”悸”身振振摇’，但轻重不同，阳证阴证有别。
3．关于用方手法
临床上只要辨证属于单纯的真武汤证，刘渡舟先生一般只用原方5味药，其中最关键的是附子，附子用量根据阳虚寒盛的程度决定，或为3g,或为12g等。
最常用的加减手法：
一是加红参，用红参的指征是，气津大虚而心慌气短，自觉心中发空，全身乏力、倦卧嗜睡等。刘渡舟先生治水证用苓桂术甘汤时常仿春泽汤法加人参用真武汤更常加人参。
二是加泽泻，眩晕甚者，多加泽泻合白术为泽泻汤以治水眩。
三是加干姜，加干姜有两种思路，一是合理中汤法，治疗真武汤证兼太阴脾寒的便溏腹泻；二是合甘草干姜茯苓白术汤法，治疗湿浊腰痛、妇人白带。
最常用的合方：
一是真武汤合苓桂术甘汤。刘渡舟先生介绍陈慎吾先生用真武汤的经验：’陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方治疗水气凌心的心悸，效果非常好。'(《刘渡舟伤寒论讲稿》）根据陈慎吾先生的经验，刘渡舟先生非常喜欢合用真武汤与苓桂术甘汤，治疗心脏病表现为水气上冲证者。
二是用真武汤合防黄芪汤。仲景用防己黄芪汤治’风水，脉浮，身重，汗出恶风者’，刘渡舟先生将之与真武汤合方，治疗水肿，特别是心性水肿。
（二）关于发挥运用
(1）用于老年人伤寒发热突发阳证转为阴证的危急病症。
刘渡舟先生在《论发汗解表中的片面性》一文中提出了’空调病’的概念，此病是指夏天因空调冷气引发的感冒、呼吸道感染、肺部感染等类似于伤寒麻黄汤证的病症。其症多见’恶寒、发热、身痛、气喘、无汗等’，其脉则见浮弦，或者浮紧。其舌苔则白润不干’。如老年人患’空调病’者，’虽然出现发热，而脉来不浮反沉，阳证见阴脉为逆，多危机四伏，死人最速。’此证往往伴有痰鸣气喘，指凉不温，精神不振，侧头欲睡’此为’少阴伤寒’，当急用麻黄附子甘草汤（附子12g、炙甘草10g、麻黄3g)，急煎与服，外散太阳之寒，内温少阴之阳。如果出现心悸、头眩、气喘、背寒、小便不利、身肿腿沉，脉来沉弦，舌胖而苔水滑等证者，则由寒伤少阴心、肾阳虚，不能化气行水所致，可用真武汤与苓桂术甘汤合方，温补心肾阳气，以化水寒之阴邪。(《刘渡舟医学全集》)
(2）用于阳虚水气不行的大便秘结
刘渡舟先生在《水证论》提出了’水秘’的概念。他说：临床常见大便秘结，数日一行，坚如羊屎。口中干燥，小便短少不利，下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，则心悸头晕，胸满气短。舌质肥胖而淡嫩，苔则水滑，脉弦而沉。此证与’水泻’在病理上乃是一个问题而有两种情况出现。’水秘’乃水停而不化津液、胃肠失于濡润，故大便秘结不通。观其主证则是一派’水证’，所以命名为’水秘’，而与’水泻’相对应。治法温通阳气，利水行津。方药：苓桂术甘汤与真武汤交替服用。利小便以实大便之法人多能识，而利小便以通大便秘结，此中微奥，不可不知。
（三）学习理解与临证感悟
1．方证对应与抓方证的特征性症
真武汤方本方以附子温阳驱寒；茯苓、白术利水逐湿。生姜辛温，合附子通阳散寒，配苓、术发散水气。芍药止腹痛，配茯苓利小便，配附子兼制其刚燥之性。全方可温阳、散寒、逐水，以治阳虚寒凝水气泛逆之证。
真武汤证《伤寒论》第316条为：’腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利’；第82条为：’发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地’。在仲景原方证的基础上刘渡舟先生根据自己的临床体会，提出需从以下五个方面辨识真武汤证：
第一，’脉沉’，沉为少阴之脉，可沉细、沉微、沉软、沉缓、沉迟等，均是少阴阳虚寒盛的脉象。
第二，舌淡红胖大，苔白水滑，或无苔而舌面水滑。这是’水舌’的特征性表现，见此舌则提示水气内停。
第三，浮肿，主要是下肢水肿，也可为头面或全身水肿，浮肿可单独出现，也可与小便不利同时并见。
第四，恶寒，手足冷，或背寒。恶寒、手足冷是少阴虚寒附子证的代表性证，背寒冷不仅提示阳虚寒盛，而且提示水饮。
第五，肢体、筋肉跳动，振颤，麻痹。这是水饮内郁肌肤腠理，阳郁不通的表现。
真武汤证的特征性症（主证）脉沉、’水舌’、四肢沉重、背寒、肢冷是辨真武汤方证的要点，也是抓方证特征性表现的着眼点。临床上只要见这些证，或兼见浮肿，或兼见身动，或兼见振颤，或兼见心悸、心下悸动，或自下利，或兼见小便不利，或兼见头眩，或兼见振振欲僻地者，即可确定为真武汤证，用真武汤治疗。
2．辨方证的疑难点
(1）真武汤证与苓桂术甘汤证的区别：
真武汤第82条证与第67条苓桂术甘汤证颇为相似，67条有’心下逆满，气上冲胸，起则头眩’,’身为振振摇’者；82条有’心下悸，头眩，身晌动，振振欲瓣地者’。胡希恕先生强调：苓桂术甘汤证与真武汤证均为里有停水而小便不利，但前者尚为阳证中的虚证，而后者则已变为阴证中的虚证。
《胡希恕讲伤寒杂病论》）陈慎吾先生更明确指出：’本方与苓桂术甘汤证颇相似，而有阴阳虚实之异。'(《陈慎吾伤寒论讲义》）所谓阴证，是指真武汤已经有阴寒阳虚的附子证，如脉沉身形怕冷等。
(2）真武汤中的芍药证：
关于真武汤中用芍药，胡希恕先生在讲第81条时认为，方证已陷于阴证，可能出现腹痛，故以芍药缓急止痛。认为本方也可用于里有停饮而见下利、腹痛之机转者。(《胡希恕讲伤寒杂病论》）而第316条已经明确，其证有腹痛”自下利’。这则是方中用芍药的指征。胡希恕先生强调：只要有腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利，便可使用真武汤。(《胡希恕讲伤寒杂病论》)
(3）真武汤治痿蹩、麻痹：
胡希恕先生在《经方传真》中指出：参考真武汤证，本方可用于痿蹩、麻痹、浮肿等病有效。这可能是胡先生根据《皇汉医学》真武汤治验提出来的认识。我们认为，这种痿蹩、麻痹，必须有脉沉，舌胖大，苔白腻水滑等寒湿阻滞，真阳虚损的特征。
(4）关于真武汤证的发热：
《伤寒论》第82条载：’太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热’。胡希恕先生认为，’太阳病，本宜发汗，但心下有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，则虽汗出而病不解，故其人仍发热。'(《经方传真》）这就说明，真武汤可治疗外感发热。这种发热有两个特点：一是病已陷于阴证，出现了少阴阴寒内盛，阳虚的附子证，如脉沉、但欲寐、舌淡等。二是兼水气内停证，如水肿，喘满，’心下悸，头眩，身瞤动’，舌胖大水滑等。这种发热仍属于外感外邪不解的发热，但病已陷于阴证，少阴阳衰，阴寒内盛，又兼水气内停。临床上，老年人特别是素有’肺心病’者，感冒发热往往会陷于真武汤证的发热。对此，治疗既不能用麻黄汤，也不能用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，而要用真武汤。真武汤中生姜用三两，旨在辛温发汗，可解阴证之表。其合白术、茯苓、附子，则可温阳驱寒利水而解表发汗，治疗这种特殊的发热。我们的临床体会是，如此证表郁不解，表证明显者，用真武汤生姜之力尚嫌不足，可加少许麻黄，3g、2g，则可汗出尿利而热解。
3．方的结构与拓展证﹣﹣扩展应用的思路
从真武汤的结构分析，方中附子配白术、茯苓，为基本药组，可温阳逐湿利水治疗阳虚水肿，或寒湿伤阳证，如下利、腹满、苔腻等。其中附子配白术，寓桂枝附子去桂加白术汤法，术附并走肌表而逐水湿，善于治疗肌肉或肢体麻痹、也能逐湿通痹，治疗风寒湿痹痛。其中附子配生姜，可温阳止呕，治疗阳虚胃寒的呕吐。生姜也能温散水饮，两药配合，可温化寒饮，治疗阳虚水寒射肺的喘、咳。叶桂对此方附子配生姜有深刻的发挥，他说：’仲景真武汤法，以熟附配生姜，通阳逐饮立法。'(《临证指南医案．痰饮》戴案）’以仲景熟附配生姜法，扫群阴以逐饮邪，维阳气以立基本。'(《临证指南医案．痰饮》董案）常用真武汤治疗哮喘、咳嗽。（详见《叶天士用经方．真武汤》）真武汤原方生姜用三两，其另一特殊意义则是辛温发散风寒以解表。生姜与附子配伍，类似于麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤中麻黄配附子，能够发散陷于少阴的风寒之邪，治疗老年人、虚人感冒，出现阴证之表证，即少阴表证的发热、恶寒等。真武汤证中的’其人仍发热’，也反证了生姜、附子发散风寒解阴证表热的意义。方中附子、芍药配伍，非常特殊，芍药善解挛急、止腹痛，两药配伍，可治阳虚阴寒凝滞的腹中挛痛。白芍可滋阴补血，与附子配伍，可引火归原，治疗命门火升逆而不归原的病症，如牙痛、龈肿，头痛，鼻等。
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