透过诸位临床大家的不同视点：柴胡桂枝干姜汤小议！
原创经方黄医师经方脉证践行2025年06月18日 07:30广西
伤寒论：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤方柴胡半斤苦平、桂枝三两去皮辛热、干姜三两辛热、栝蒌根四两苦寒、黄芩三两苦寒、牡蛎二两熬咸寒、甘草二两炙甘平。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。
金匮要略 疟病脉证并治：柴胡姜桂汤 治疟寒多，微有热，或但寒不热。（服一剂如神）柴胡半斤、桂枝三两去皮、干姜二两、黄芩三两、栝蒌根四两、牡蛎三两熬、甘草二两炙。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
柴胡桂枝干姜汤作为《伤寒论》中的经典方剂，以其独特的寒热配伍和广泛的临床应用备受医家关注。该方见于《伤寒论》第 147 条及《金匮要略・疟病脉证并治篇》，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草七味药组成，是小柴胡汤的变方。其组方巧妙，既含少阳药柴胡、黄芩，又有太阳药桂枝、太阴药干姜、厥阴药牡蛎，形成协同互补的功效网络。
历代医家的多元解读
少阳病兼水饮内结
《伤寒论译释》等著作认为，汗下后邪入少阳，枢机不利，导致水饮内结。唐容川指出，水饮逆于胸胁可致胸胁满微结、小便不利，与猪苓汤证病机相似。陈慎吾则强调，本方适用于少阳证兼脾阳虚、心阳虚，气化不利而水湿内停者。
邪陷少阳，胆热脾寒
刘渡舟提出，该方主治邪陷少阳、胆火内郁兼太阴虚寒之证。其临床特点为胸胁满微结、心烦口渴、头汗出、往来寒热，同时伴有腹满或便溏等脾寒表现。这一观点在慢性肝炎、糖尿病等疾病的治疗中得到验证。
寒热错杂，上热下寒
胡希恕认为，汗下后津伤邪陷，形成上热下寒之证。胸胁满微结与大陷胸汤证的结硬不同，属于轻微结滞；口渴、头汗出、往来寒热等症状提示热郁于上，而小便不利、便溏反映下焦虚寒。
少阳病兼津伤与表邪未解
汪苓友等医家认为，汗下后津液受损，少阳胆火内郁耗津，导致亡津内燥。成无己、尤在泾则强调，本方证存在表邪未解的情况，邪聚于上而热胜于内。
汗下阳陷，阴阳两伤
冉雪峰提出，汗下后阳气受损，形成太阳少阳兼病、阴阳两伤的复杂病机。外有少阳兼太阳之表，内有阳微阴微之里，需兼顾表里阴阳。
临床体悟与病机拓展
综合各家观点，结合临床实践，我们认为，本方证的核心在于少阳胆热兼太阴脾寒，并兼有血结瘀阻。
从药物配伍看，桂枝、牡蛎的应用不仅针对气结，更有散结软坚、活血通瘀之效。瓜蒌根的使用则体现了仲景对津液的精准调节 —— 非阴津亏竭之渴，而是津不上承的局部燥渴，与白虎加人参汤等方的 “大烦渴” 有本质区别。
此外，黄师结合《金匮要略》疟病篇原文，指出本方证的寒热病机不仅限于症状表现，更涉及内在的阴阳失衡。疟病 “寒多热少” 的特点提示脾寒重于胆热，这为临床辨证提供了重要依据。
临床应用的多维探索
慢性肝胆疾病
刘渡舟教授应用本方治疗慢性肝炎、肝硬化，针对胁痛、腹胀、便溏、口干等胆热脾寒证取得良效。其验案中，冠心病合并室性早搏患者，因太阴脾虚、少阳郁热导致心悸、脉结代，以柴胡桂枝干姜汤加茯苓调和肝脾、通阳化饮，最终症状消失，心电图恢复正常。
代谢性疾病
糖尿病患者若见少阳病证，如口渴、胸胁满、便溏，本方尤为合拍。如有一患者血糖高达 380mg/dl，经本方加减治疗后，血糖降至正常，随访两年未复发，体现了 “胆热脾寒” 理论在代谢性疾病中的指导价值。
感染性疾病与肿瘤
我们在治疗肝脓肿术后患者时，针对肝功能未复、肝区胀满、便溏口渴等症，以柴胡桂枝干姜汤加胆草、大黄清泄胆热，重用白芍柔肝止痛，最终肝功能恢复，症状消失。在肿瘤治疗中，本方用于乳腺癌转移、肝癌介入术后等复杂病例，通过调和肝脾、软坚散结，改善患者症状，稳定病情。
免疫调节与疑难杂症
我们观察到含干姜的方剂对免疫系统疾病有效，这一假设在临床实践中得到验证。如一患者乳腺癌转移合并腹水、舌溃疡，经甘草泻心汤改善基础症状后，以柴胡桂枝干姜汤加党参、白芍调和寒热，促进腹水消退，稳定病情。
组方特色与现代启示
柴胡桂枝干姜汤的配伍蕴含深刻的中医智慧：柴胡 + 黄芩和解少阳，桂枝 + 干姜温中通阳，瓜蒌根 + 牡蛎润燥软坚，甘草调和诸药，形成寒热并用、攻补兼施的协同体系。
其临床应用的灵活性体现在加减化裁中：脾寒湿重者增干姜、白术；郁热甚者加黄芩、栀子；消渴病加麦冬、鬼箭羽等。这种 “随证治之” 的理念，为现代临床应对复杂病症提供了经典范式。
仲景经方的魅力在于其跨越时空的生命力。柴胡桂枝干姜汤以其独特的病机阐释和广泛的临床适应性，至今仍在慢性肝病、代谢性疾病、肿瘤等领域发挥重要作用。正如清代医家所言：“读仲景书，于无字处求之”，深入挖掘经典方剂的内涵，结合现代医学实践，方能更好地传承和发扬中医精髓。
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