患者郭某某，男，84岁，2024年5月18日以“肌酐上升1年余”为主诉就诊。
现病史：患者发现肌酐升高1年余，多方经治无效，来我处就诊，刻下：患者轮椅推入，口唇紫绀，诉乏力，呼吸困难，需制氧机维持呼吸，周身皮肤瘙痒，手足麻木，双下肢轻度浮肿，有皮肤溃疡，纳差，大便干结，夜寐差，需口服阿普唑仑。外院查肌酐200μmol/L，舌红少苔，裂纹舌，脉沉细无力。
既往史：1.心衰病史（服用沙库巴曲缬沙坦）。 2.糖尿病20年余（胰岛素日4次，早18u/中10u/晚10u/睡前30u）3.高血压病史
查体：心率67次/分，实测血压：90/50mmHg，血氧92%。
辅助检查：5月18日：尿素氮17.36mmol/L，肌酐299.35μmol/L（见下图1）
中医诊断：虚劳类病：脾肾两虚证
慢性肾衰：脾肾两虚证
治则：补肾健脾益气活血
方药：复肾泄浊汤加减
红参片 15g 黄 芪 30g 熟地黄 20g 山 药 20g
酒萸肉 18g 茯 苓 20g 牡丹皮 10g 蝉 蜕 12g等
14付,水煎分服，220ml/次。
随访：
2024-05-31复诊：轮椅推入，诉服药后皮肤瘙痒改善，夜寐欠安，双下肢皮肤溃烂，舌少苔，裂纹舌，脉沉细无力，实测心率：67次/分。复查尿素氮14.49mmol/L，肌酐201.86μmol/L（见下图2）较半月前下降近100μmol/L，守方，增加大黄用量至10g，改善便秘。
2024-6-15三诊：轮椅推入，诉余症较前缓解，现感心慌不适，脉细缓有力，舌淡苔薄白，实测心率：60次/分。复查尿素氮10.24mmol/L，肌酐170.43μmol/L（见下图3），因患者心慌不适，脉细缓，故原方加蜜麻黄9g。
2024-06-29四诊：诉心慌，气短较前缓解，夜间无法平卧，双手麻木，双脚疼痛，舌红少苔偏燥，脉沉细无力，实测心率71次/min。复查尿素氮8.25mmol/L，肌酐142.75μmol/L（见下图4），原方继服两周。
2024-07-27五诊：诉心慌心悸、气短较前为轻，双手麻木，双脚疼痛较前缓解，双下肢皮肤溃烂已吸收，先自觉饭后胃胀，纳食一般。舌黯红少苔，脉细弦有力，实测心率80次/min。复查尿素氮8.10mmol/L，肌酐128.10μmol/L（见下图5），原方加鸡内金30g缓解胃胀。
图一：5月18日就诊时化验结果
图二：6月3日化验结果 图三：6月15日化验结果 图四：6月29日化验结果 图五：7月27日化验结果
临证体会：
复肾泄浊汤系本团队在国家名老中医金洪元教授治疗肾脏疾病的常用方参芪地黄汤的影响下创制，其中参芪地黄汤由肾气丸演变而来。东汉张仲景《金匮要略》所载：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”方中以熟地、山药、山茱萸三补配伍丹皮、茯苓，相辅相成以补肾水，加小量桂枝、附子少火生气以助气化，全方共奏以阳消阴，补肾利水之功。至钱乙则去桂附，而直以六味地黄丸补肾水，整体处方无助于气化略显呆板。参芪地黄汤以六味地黄汤去泽泻，以防伤阴之弊，加人参、黄芪补气血虚损，因“精血同源”，方中六味地黄汤滋补肾精，加入参芪以增益气之力，为补肾健脾、气阴双补的代表方剂。
脾肾两虚型肾衰慢性肾脏病主要与脾不升清、脾失统摄、肝不藏血、肾不藏精有关，气机郁滞久则可能累及心肺。复肾泄浊汤用以肝脾肾同调，补肾水促气化，补体而助用，肝脾肾三脏之升清、统摄、藏血、藏精功能逐渐恢复正常。全方补阳益阴，升清摄精，补而不滞，可恢健脾气化功能，增强机体免疫力，消除蛋白尿，改善肾功能，慢性肾脏病则容易稳定。本案中患者长期患有多种心血管疾病合并慢性肾衰，属脾虚且肾阴亏虚，脾虚则脾失健运，肾气虚则肾失开阖，肾不藏精、则气虚鼓动无力，血运手足失布，水湿不化，壅滞经络，气滞血瘀，所以在基础方之上，加入桂枝少火生气以助气化，且强心阳调节心衰；加蝉蜕、地龙等祛风活血，尤以通肾经之力为甚；加生大黄以通腑泄浊；加丹参通行血脉，配合黄芪等气药助血通行。诸药合用，有助于化气行血而无法峻之弊，整体用药攻补结合，法以阴阳，适宜守方缓图。
经复肾泄浊汤治疗2月余，患者症状不断在改善，肌酐、尿素氮等指标明显下降，复肾泄浊汤为慢性肾衰患者的康复提供了可参考的方药和治疗思路。
温馨提示：由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
本文作者：周蓓，舒占钧
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