小柴胡汤
01 小柴胡汤的出处
《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
02 小柴胡汤的功效
《伤寒论》第 230 条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可 与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”
①小柴胡汤具有和畅表里， 通达上下之功效。
“病邪在表不在里 ”，“病邪在里不在表 ”都无法定义病位时，单纯使用汗法、下法甚或吐法，皆不足取，唯以小柴胡汤和畅表里、通达上下。上下表里既畅，气机升降出入复常，诸症自解。
高老师认为：凡是具有表里不和、上下不畅之病证，都可以考虑使用小柴胡汤加减治疗。
②如何理解少阳和解法？
南岛老师认为：和法，即是调和的作用。汗出是身体阴阳和的一个标志，“身濈然汗出”，就是阴阳已和——胃气因和，这是和法。
和法既要兼顾寒，也要兼顾热，但既不是把寒发掉，也不是把热清掉。具体到小柴胡汤，黄芩清热；柴胡散寒，把热邪和寒邪微微透出来，让身体的正气运转起来，身体正气运转的标志叫“上焦得通，津液得下”。
枢机一转，阳气自然上升，津液自然下降，这叫胃气因和，人的状态从邪气郁滞的想发汗不得汗，想泻下不得下，想呕吐不得呕变成出一身汗之后整个人就舒服了。
③和法的核心是借用柴胡的力量。柴胡走少阳、透表寒、疏肝解郁，兼顾了病因、病机和病所，没有别的药可以替代。
03 小柴胡汤证的病机
《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之……”
①血弱气尽——小柴胡汤证的病机是在正气不足的基础上，邪热郁于半表半里；或者说，在正气不足的基础上，胆经郁热，三焦不畅。小柴胡汤证属正虚邪实之证，总为郁热为患，气机升降出入障碍。病机突出郁字。
②腠理开——腠理是膲膜之表，腠理一开，邪气就容易顺着腠理往膲膜陷，所以“邪气因入，与正气相搏，结于邪下，正邪分争”，打起来，打在膲膜腑。
③小柴胡汤证应该用寒风郁火这个病机来把握它，寒风郁火交争于少阳膲膜腑。
04 小柴胡汤方解
【组成】柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣。
【高老师方解】
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柴胡——升散，君药；
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黄芩——清降，臣药，二药相合，以治半表半里之郁热；
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人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣——和中扶正，佐使，治正气之不足。
【南岛老师方解】
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柴胡：
①畅三焦——独特功效，三焦腑有郁滞，柴胡可以疏达它；
②达腠理以透其外——柴胡不仅可以舒畅三焦的气机，它还可以往表走，走到腠理去；
③舒胆木、利腑道以安其内——柴胡治肝胆病后世用的特别多。
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黄芩——清热之外还能透热；
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半夏——消其中阻之水饮；
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人参、大枣、甘草——补中益气，扶正驱邪。
知识点：
①小柴胡汤证是寒风郁火，解寒风郁表，柴胡升的作用很少，散的作用很突出。
②要升清的时候，柴胡往往要开得轻，要降浊的时候，柴胡往往要开得重。如果寒风郁表郁出来的火比较突出，需要解掉寒风，柴胡应该重用一些。
③要解寒风郁出来的郁火，需要黄芩比柴胡的量稍稍少一点，姚老有一个典型案例，如果开9克柴胡，12克黄芩，就整晚睡不着（郁火散不掉）。而倒过来开12克柴胡，9克黄芩，就一觉睡到天亮。
05 小柴胡汤的主症
①少阳病的提纲文：《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”治疗少阳病的代表方是小柴胡汤。
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口苦——苦为火之味，口苦的原因是少阳有郁火；
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咽干，目眩——少阳之上，火气主之，郁火上迫，就见口苦、目眩；火气伤了津，就会咽干。
②小柴胡汤证的典型症：临床中小柴胡汤证的典型表现为：口苦，咽干， 目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。
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往来寒热——“邪在腠理，出与阳争则寒，入与阴争则热，故往来寒热”，寒风压迫的时候就恶寒，寒风被正气打回去的时候就发热，发热是正气回来抗争的结果。恶寒提示表寒未解。
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胸胁苦满——满，是指自觉胀；苦满，是持续性很胀，很难受。胸胁是少阳病位。
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默默不欲饮食——三焦气滞。少阳胆火游行三焦，内通包络，火郁不达，故默默；默默是情绪问题，低着头不吱声，不理人，肝胆之气不舒，情志被郁；不想吃饭，不搭理人，连发脾气的力气都没有，脾胃气虚。
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心烦喜呕——火被郁，火扰心神则心烦；喜呕，想呕，但是吐不出，吐出来会舒服一些。水饮不是在胃，是在焦膜，所以想呕呕不出。
③小柴胡汤证的主症：口苦；胸胁苦满。
冯世伦指出少阳病可以用排除法来辨识，阳证排除了表证和里证的，就剩下半表半里的少阳证了。
06 小柴胡汤的三禁
《伤寒论》第 264 条：“少阳中风，两耳无所闻， 目赤，胸中满而烦者，不 可吐下，吐下则悸而惊。”
第 265 条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则 谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”
少阳病有汗、吐、下三禁，如果少阳病有兼证的时候就没有这个限制了。比如少阳病兼有太阳病或阳明病，在使用和解法的同时，可以随证使用汗法、下法、吐法、利小便法。
常见的少阳病兼太阳病，有小柴胡汤合用桂枝汤。小柴胡汤还经常合用麻黄汤、葛根汤、九味羌活汤。
07 但见一证便是
《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”
①“但见一证便是”，强调的是证而不是症，不是见到一个典型症状就可以断为小柴胡汤证。还有小柴胡汤证的“但见一证便是”是针对外感风寒的病变范围而言；不适合内伤杂病。
②比如伤寒发热，太阳病是寒热并作，阳明病是但热不寒，少阳病是往来寒热；外感病见到往来寒热，很难有其他的可能，可以用“但见一证便是”断为少阳病。
③比如伤寒身痛，太阳病是发热、骨节痛，身疼痛；阳明病出现疼痛好像不多，可以出现身上痒；少阴的表证可以头空痛；太阴病，酸痛、疲劳很突出；厥阴病是疼热；“胸胁苦满”可以用“但见一证便是”断为少阳病。
08 柴胡劫肝阴
①“柴胡劫肝阴”，出自叶天士《临证指南医案》，叶天士在临证中发现，对于部分温热病邪在少阳，使用柴胡，尤其是较大剂量的柴胡，有增热伤阴之弊，于是提出了“柴胡劫肝阴”之说。
②叶天士临证中发现以青蒿代柴胡，既能透邪外出，又无增热伤阴之弊。柴胡和青蒿都入少阳，只不过从刚柔的角度来说，柴胡刚，青蒿柔。
吴鞠通在《温病条辨》中指出：“青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽、开络之功则较柴胡有独胜。”
③南岛老师解释， “柴胡劫肝阴”，主要是用量的问题，柴胡是风药，比较燥，用得多可能会损耗肝阴。但“有故无殒”，有柴胡证的时候，用柴胡就没问题；但如果无故滥用，那么就对肝有损害。
“有故无殒”还比如黄连苦寒败胃，但有胃热的时候，就得用。
09 柴胡的用量
①小柴胡汤治疗发热，柴胡通常用9-24克，据陈修园考证，小柴胡汤里面的柴胡用量，12克或24克就够了。
②高老师使用小柴胡汤治疗新感少阳病，如无宿病，常用柴胡12g，通常不用人参。如用小柴胡汤治疗内伤病，柴胡通常使用9g，或6g，都能保证疗效。
需要注意的是，黄芩的剂量不要超过柴胡的量。柴胡是升散的，黄芩是苦泻的，如果黄芩的剂量大于柴胡的剂量，汗就出不来了。
知识点：在一张方剂中，药物的相对剂量的意义远大于绝对剂量。用柴胡举例：
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单用柴胡12g——也许能发汗；
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柴胡12g+人参12g——则绝不可能发汗。
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柴胡12g+甘草3g——也许能出汗；
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柴胡12g+甘草12g——则出不了汗。
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单用柴胡100g，——也许能让病人大汗淋漓，耗气伤津；
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柴胡100g+人参30g，就不至于大汗淋漓，不会耗气伤津。
10 柴胡汤中的人参
①人参功效：人参具有“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智”之功，有“久服轻身延年”之效。后世多将人参用作补气养身之品，认为其有固脱救急之用。
②小柴胡汤能否去掉人参？
有是证用是方，同样是否用人参，取决于患者是否有气虚。
小柴胡汤治疗劳复病的时候，久病气虚，必用人参这味药必须要用，但是，如果是伤寒少阳证初起，正气不衰，用小柴胡汤，人参就可以去掉。
③人参 vs 苍术
清代著名医家黄元御解读人参、甘草有使邪“不入于太阴”之功，李东垣说苍术有“下安太阴”之功，用人参、甘草和用苍术有什么区别？
人参和甘草属于静药，功效在于补；苍术属于动药，功效在于运；小柴胡汤证，见“舌上白苔”者，说明邪聚在内，可不用人参、 炙甘草，用生苍术，取效佳。
11 小柴胡汤治疗咳嗽
①《伤寒论》96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
治疗小柴胡汤证往来寒热伴咳嗽：若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
小柴胡汤去人参，大枣，生姜，加五味子和干姜，组方是：柴胡、黄芩、半夏、炙甘草、干姜、五味子。止咳组合是干姜、五味子，没有细辛。
②小柴胡汤可治疗由水津不布、夹有郁火所致之咳嗽，唐容川：五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃关于肺，上条分肺胃治已详。兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。
小柴胡汤可通三焦，布水津，散郁火、升清降浊；有恢复人体气机升清降浊的作用。
③小柴胡汤可治久咳不已的三焦咳，是咳嗽收尾方。三焦水津不布，可以成饮，可以成痰，有一部分痰饮咳嗽，可以用小柴胡汤加减，南岛老师的经验：四味小柴胡合姜辛味是好用的治疗咳嗽收尾方。
组方：柴胡、黄芩、法夏、炙甘草、干姜、细辛、五味子。
12 小柴胡汤治饮
饮是三焦病，所以可以用小柴胡汤加减治疗，《伤寒论》第96条，小柴胡汤方后有加减法：
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若胸中烦而不呕者——去半夏、人参，加栝楼实——饮停胸中；
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若渴——去半夏，加人参、栝楼根——饮停而渴；
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若腹中痛者——去黄芩，加芍药——饮停腹中；
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若胁下痞硬——去大枣，加牡蛎——饮停胁下；
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若心下悸、小便不利者——去黄芩，加茯苓——饮停心下、下焦；
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若不渴、外有微热者——去人参，加桂枝——饮郁阳气；
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若咳者——去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜——水气射肺。
小柴胡汤加减治饮都围绕着“上焦得通，津液得下，胃气因和”来进行，核心是调畅气机，让停饮运转起来，从肺从小便排出。
13 小柴胡汤证的或然证
①或渴：
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火热伤津液，口渴、能饮；
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水饮内停，不能敷布上承于口腔，口渴、不能饮；
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水饮跟郁火相结，水饮不敷布不上承于口，口渴、不能饮。
②或腹中痛：水湿趋下，火热往下迫，腹中痛，大便不畅。
③或胁下痞硬：三焦往往手足经同病，膲膜波及到胆，比如胆囊炎会表现为胁下痞硬痛。
④或心下悸：水气凌心，水停心下，心悸。饮邪是阴邪，压抑了辛阳的敷布甚至会觉得背上冷。
⑤小便不利：水饮内停。
⑥或不渴：水饮结得不厉害，还能动，还能敷布一点到口腔，则不渴。
⑦或身有微热：水饮、寒邪轻度郁了膲膜的阳气，阴阳相争会有微热。
⑧或咳：水气射肺。
理中汤
01 理中汤的出处
理中丸出自《伤寒论》中的霍乱病篇，是太阴病的主方。
《伤寒论》第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结痛。
《伤寒论》第277条：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。
太阴病里证是以腹满、腹泻、腹痛、呕吐、纳差、口不渴等为主症的一类病变，其主要病机为里有寒邪，治疗当用温法，主方可选用“四逆辈”。
02 理中丸方解
【组成】人参，干姜，炙甘草，白术各三两
①君药是人参还是干姜？
李东垣：“干姜辛热，于土中泻水，以为主也”；
《中国医药汇海·方剂部》：方中以干姜为主，为暖胃之要药；佐白术健胃去停饮，人参补中气，甘草以缓急迫。
《伤寒论》“寒多不用水者，理中丸主之”，治“寒”用“温”，当是以温中祛寒的干姜为君。
也有不同观点，成无己：人参为君，白术为臣，甘草为佐，干姜为使。
毕竟理中汤用于治疗虚寒，正气虚甚时，人参也可以为君，寒邪重时，自然干姜为君。
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干姜为君药的时候，理中丸多用在有寒邪的急病，治疗急症、外感病，须在一定时间内频服、多服直至腹中热疗效始显。
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人参为君多数情况属于内伤病缓病；则须小剂缓图，不可追求“腹中热”。如果我们追求短时间内服药让肚子热，那就容易从内伤虚寒转成内伤实热。
②临证证如何把握人参和干姜的量。
如以干姜为君，方中干姜用量不一定独大；而以人参为君，干姜用量一定宜小，至少不可以与人参等量。
③理中汤用人参还是党参 ？
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党参与人参都能补益肺脾之气；
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党参有一定的补血作用，而人参没有；人参有补元气的作用，而党参没有。
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从药物刚柔之性来讲，人参刚而党参柔，太子参则更柔。
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人参“补五藏，安精神 ”，理中汤中人参“主治肠胃中冷 ”，当是取效关键之一，是党参、太子参无法代替的。
④理中丸方中的甘草
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《汤液本草》中指出：“或问：附子理中、调胃承气皆用甘草者，如何是调和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也，二药用之非和也，皆缓也。”
理中汤用甘草，是担心温补的药上冲或者上逆，起到防止上火的作用。理中汤的主药作用是温补，所以甘草是不可以轻易减去的。
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什么时候不用甘草呢？
当病人有寒湿时，要先袪寒湿，先不用补，袪寒湿就要先用流通的药，甘草不利于流通，不利于祛寒湿。去掉守药之人参、甘草，保留白术、干姜祛寒湿，再加通药之附子、茯苓而成，变成术附姜苓汤，由温补虚寒变为温化寒湿。
术附姜苓汤=理中汤 – 人参、甘草（补虚之守药）+ 附子、茯苓（祛寒湿之通药）
03 四逆背有哪些方？
什么是四逆背方？四逆背指的是治疗四肢不温或手足逆冷等阳气不足、寒邪内侵的方剂。简单说方中有干姜、白术、炙甘草的方子。
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理中汤：人参、干姜、白术、炙甘草。
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四逆汤：炙甘草二两，干姜一两半，附子一枚。
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通脉四逆汤：炙甘草二两，干姜三两，附子大者一枚。
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四逆加人参汤：炙甘草二两，干姜一两半，附子一枚，人参五钱。
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通脉加猪胆汁汤：炙甘草二两，干姜三或四两，附子一枚，猪胆汁半合。
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茯苓四逆汤：炙甘草二两，干姜一两半，生附子一枚，人参一两，茯苓四两。
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当归四逆汤：当归三两，桂枝三两，芍药三两，细辛三两，炙甘草二两，通草二两，大枣二十五枚。
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四逆散：炙甘草、枳实、柴胡、芍药，各十分。
所以附子理中丸是四逆背，理中汤还差附子，当归四逆汤也不是四逆背的，虽然方名中有四逆两字。四逆散就更不是四逆背的方了。
04 太阴病的病机
太阴病的病机关键在于寒邪，治疗当用温法。寒邪可分为实寒和虚寒。
①实寒：邪气实，正气虚。“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。”
②虚寒，邪气实，并没有虚寒之邪，虚寒是是虚与寒的组合，虚指正气虚，寒指寒邪，寒邪仍然属实。
③治疗虚寒，正虚当补，寒实当温。正如理中丸方中，人参治虚，干姜治寒，合而为方治疗虚寒。
④治疗太阴病的关键在于祛寒。应该注意，早用和过用补药都有留邪之弊。
05 理中丸功在止吐泻
《伤寒论》第386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”
《伤寒论》第387条：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”
①上吐下泻而又见头痛、发热、身疼痛，属表里同病。若“热多”，即里虚寒不甚，可表里同治，用五苓散方。若“寒多”，即里虚寒较甚，则宜治里为急，先用理中丸，待吐利止后再用桂枝汤解外。
②霍乱，即通常所说的突发上吐下泻。治疗当祛其浊气，浊气去则清气升，吐泻自止。倘若里虚较甚，又当治虚固本为急。
06 理中丸VS五积散
五积散：白芷、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草、茯苓、当归、肉桂、川芎、芍药、半夏、陈皮。
【主治】主治外感风寒，内伤生冷引起的寒、湿、气、血、痰五积之证，治疗的是表里上下的寒湿证。
理中丸：人参、干姜、白术、炙甘草。
【主治】中焦虚寒证。
①两方相同处：都为治寒之方。
②两方相异处：理中丸治疗虚寒证，五积散治疗实寒证。
07 理中丸VS理中汤
①张仲景说丸“不及汤”，但治疗霍乱，丸剂有取用方便、宜于救急之特点。
②若用于治疗内伤病之久病者，则汤剂又不及丸剂。
08 理中丸类方
以下是鲍老师总结的理中汤类方：
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理中丸：人参、白术、干姜、炙甘草；
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理中汤 + 桂枝 =桂枝人参汤——治表里皆寒而下利；
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理中汤 – 白术、人参+苍术、厚朴、陈皮=平胃散方加干姜——治中焦寒湿证；
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理中丸 – 干姜 + 茯苓=四君子汤——治中焦脾气虚；
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理中丸 + 茯苓 = 五君子煎——治脾胃虚寒，心悸，呕吐泄泻而兼湿；
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理中丸 + 附子 = 附子理中丸——治脾胃虚寒基础上有四逆；
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理中丸 +黄连+茯苓=连理汤——治脾胃虚寒而又挟肠热，泄泻。
09 理中汤证预后
《伤寒论》第278条：“脾家实，腐秽当去故也”。
《伤寒论》第278条：“暴烦下利，日十余行，必自止”。
①下利日十余行，下利是脾阳来复，排泄病体中停积之腐秽的表现，待腐秽排尽，下利自止。
②治疗太阴病，贵在“实脾”，“实脾”贵在运脾。
③临床上，药后腹泻需要观察。
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如果患者精神不减，纳食不减，甚至腹泻后纳食有增、精神轻爽，往往是“脾家实，腐秽去”的表现，可继续服药；
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如精神不振，纳食不香，脘腹不适，且腹泻随进药持续加重，则往往是用药有误，须立即停药、更方。
好了，今天就到这里吧。
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