脑卒中后尿失禁是脑卒中的常见后遗症，有研究显示急性期发病率高达40%~60%，一年后仍有约37.7%患者存在症状。其危害不仅在于增加尿路感染和褥疮风险、影响预后，还易引发抑郁、社交障碍。中医将此症归为“小便不禁”“虚劳”范畴，是因脑络损伤致膀胱失司导致。立足于“肾司二便”理论，中医认为此病核心病机在于肾气亏虚、下元不固、膀胱失约，诚如《诸病源候论》所言“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴。肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也”。中风后气血逆乱、久病及肾是发病之基，临床多呈本虚（肾阳虚衰）标实（常兼瘀阻脉络、脾肺气虚）之候。笔者临床常从固摄下焦、补益根本角度进行干预，疗效显著，现总结一验案如下。
患者，女，62岁，2025年2月17日初诊。主诉：脑卒中后间断漏尿7年余。患者自诉2018年3月脑出血送医院救治，刚出院时伴有小便失禁，后疲劳时会出现漏尿，右侧肢体活动不利。刻下：言语沟通清晰，行走尚稳。右侧肢体冬季怕冷，夏季汗出。睡眠可，情绪尚可，疲惫时头晕。纳佳，偶泛酸，无口干、口苦、口淡、口中异味。50岁绝经。排便时间不规律，成形，质黏，小便频，时漏尿。既往史：慢性胃炎，甲状腺结节，高血压（目前服药控制尚可），胆结石。舌淡红、苔薄白，舌下络脉青紫，脉沉细。
诊断：虚劳（肾气亏虚）。
治法：温补肾气，固涩缩泉，兼以健脾化瘀。
处方：熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，牡丹皮9g，泽泻9g，黑顺片9g（先煎），桂枝6g，五味子6g，桑螵蛸15g，桑寄生10g，杜仲10g，乌药10g，陈皮10g，炒白术10g，蜜黄芪30g，西洋参10g。5剂，水煎服，日1剂，分2次饭后服用。并嘱患者可自行黄酒隔水蒸煮鱼鳔胶服用。
3月2日随访：患者诉服用上方第3剂后疗效明显。
7月18日随访：患者诉服完7剂后漏尿症状基本康复，偶然尿急时有轻症。嘱其不要过度劳累。
按 患者老年女性，中风七载，主诉间断漏尿，疲劳尤甚。《素问·灵兰秘典论》明言：“肾者，作强之官，伎巧出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又《素问·脉要精微论》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”膀胱贮尿排尿之功能，全赖肾之气化与固摄。肾气充沛，则开阖有度，尿液得以正常贮存与排泄；肾气亏虚，下元不固，则膀胱失约，发为遗溺、漏尿。
本案患者年逾六旬，天癸已竭，肾气自半，更兼七年前中风重创。《景岳全书·非风》指出“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也”。中风之疾，虽病位在脑络，然其本多在肝肾亏虚，气血逆乱。病后遗留半身不遂、肢体冷热不均，此乃肝肾精血亏耗，阴阳失调，气血运行不畅，肢体失于温煦濡养之象。病程迁延七载，久病及肾，肾气进一步耗伤，其封藏固摄之职严重受损，故疲劳（耗气）时头晕、漏尿加重，实乃肾气亏虚，元气不充，固摄无权之明证。
患者虽纳佳，然偶有泛酸（既往慢性胃炎史），排便不规律、质黏，此乃肾虚及脾，中焦运化失健，湿浊内蕴之征。舌淡红苔薄白，脉沉细，为肾气亏虚，鼓动无力之典型舌脉。舌下络脉青紫，乃久病入络，气虚血行不畅，瘀血阻络之候。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”此瘀血为肾气亏虚之果，又可进一步阻碍气机，加重水道失调。
综而论之，本案核心病机为肾气（阳）亏虚，下元不固，膀胱失约为主；兼有脾失健运，湿浊内蕴，气虚血瘀。病属虚劳范畴，证属肾气亏虚，固摄失司。治当温补肾气，固涩缩泉，兼以健脾化瘀。针对肾气亏虚、固摄失司之根本，治当以“虚者补之”“散者收之”（《素问·至真要大论》）为则。遵《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”之旨，选用八味肾气丸为主方，温补肾气，助阳化气。
主方中熟地黄滋补肾阴，填精益髓，为君药，取“阴中求阳”之意。《类经》云：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”山茱萸补益肝肾，收敛固涩；山药补脾益肾，固精缩尿。二者助熟地黄滋补肝肾之阴，并能固摄下元，共为臣药。少量附子、桂枝温补肾阳，微微生火，助肾之气化。此乃“少火生气”之理，旨在鼓舞肾中元阳，恢复其蒸腾气化与固摄之能。泽泻、茯苓利水渗湿，与温阳药相伍，泻肾浊而助气化，使补而不滞；牡丹皮清泄肝火，并制桂、附之温燥。此三味为佐药，寓“通因通用”之妙，使水道通调而利于固摄。
此外，配伍加强固涩缩泉之药：桑螵蛸咸甘平，入肾经，为固精缩尿要药。《神农本草经》谓其“主伤中，疝瘕，阴痿，益精生子，女子血闭腰痛，通五淋，利小便水道”。五味子酸温，入肺肾心经，《本草备要》载其“性温，五味俱备，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津……强阴涩精，止小便利”。二药相须，增强固摄下焦，约束膀胱之力，针对漏尿主症。配伍强壮腰膝筋骨之桑寄生、杜仲。肾主骨，中风后遗半身不遂，肢体活动不利，用之既能补益肝肾治本，又能改善肢体功能。配伍温肾行气化湿之乌药，其性温通，下达肾与膀胱，能温散下焦寒凝，顺气止痛，助膀胱气化，兼能除湿。陈皮理气健脾燥湿，助中焦运化，防滋腻碍胃。配伍补气健脾之黄芪、西洋参、白术，《本草求真》赞黄芪“为补气诸药之最”，大补脾肺之气，升阳举陷，气足则统摄有权，膀胱得以约束。西洋参甘微苦凉，益气养阴生津，《医学衷中参西录》言其“能补助气分，兼能补益血分”。二参合用，峻补元气，气旺则能摄津（尿）。炒白术健脾益气燥湿，《本草汇言》称“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹……消痰除湿之要药也”。此组药针对疲劳加重、气虚之本及脾虚湿蕴之兼证，且黄芪升提之力，助肾气固摄，共奏补气以摄尿之功。再以食疗辅助，鱼鳔胶甘平，入肾经，《本草新编》谓其“补精益血”。以黄酒蒸煮，借酒之辛温通散，增强其滋补精血、固肾涩精之功。此乃“血肉有情之品”，填补肾精，辅助药力。
总之，医者谨守“肾司二便”“肾主封藏”之经旨，洞察其“肾气亏虚，固摄失司”之核心病机，以经方肾气丸为主框架，巧妙融合固涩缩尿、强壮筋骨、温通行气化湿及峻补元气诸法。方药配伍精当，主次分明，标本兼顾，既重温补肾气以复其职，又强调大补元气以增其力，更佐固涩之品以治其标，兼调他脏以畅其机，其获效迅捷且持久。对于老年、久病之下元不固诸证，温补肾气、大补元气、固涩缩尿、兼顾整体的治疗思路，也具有重要的参考价值。（张磊 广东省惠州市南同国医馆门诊部）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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