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白芍临床多以养血补虚为用，然其亦可治疗水肿，且取效良好。白芍用治何种类型的水肿？答案是阴虚水肿。中医常以水肿为阳虚、土不制水所致，却不知阴虚不能化水，亦可发为水肿，且临床多见。白芍通过滋补脾阴、养血柔肝、凉降泄热3个作用治疗水肿，为阴虚水肿的首选药物，临床配伍茯苓、阿胶、熟地黄、山药等药物，疗效甚佳。
【摘要】白芍为补虚药，养血补虚之作用应用广泛，然对于白芍治疗水肿的研究甚少。为探明白芍疗水肿之功效，通过考查白芍利水源流，结合张锡纯及历代其他医家运用白芍治疗水肿的经验，阐明阴虚与水肿的内在联系，提出白芍功效以滋阴为主、利水为辅，通过滋补脾阴、养血柔肝、凉降泄热3个方面治疗水肿，为阴虚水肿的首选药物，并总结白芍配伍茯苓、阿胶、熟地黄、山药等药物作为常用药对，扩展了白芍的临床应用范围。
中药白芍取材于毛茛科植物芍药的干燥根，最早见载于《诗经》，距今已有3 000多年的历史。《神农本草经》认为白芍可“除血痹，破坚积……利小便，益气”，《中药学》记载其主要作用为养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳，多用于治疗脘腹疼痛、自汗盗汗、头痛眩晕等症，但忽略了白芍利水消肿的功效。张锡纯等众多医家用白芍治疗水肿、小便不利等症，言白芍为治疗阴虚水肿之要药。
1 白芍利水源流
早在《神农本草经》中就记载芍药“利小便”，《本草经集注》言其“去水气，利膀胱大小肠”，《本草蒙筌》亦言“芍药本非通利之药，因其能停诸湿而益津液，故小便自利，于义亦通”。临床研究证实，大剂量生白芍有利水之功效，《伤寒杂病论》中众多方剂如当归芍药散、小青龙汤、真武汤等都使用白芍配伍诸药治疗水饮类疾病，其中当归芍药散治疗血虚血瘀及水湿潴留导致的小便不利等症，证明了芍药利水之功。李杲曰“芍药能益阴滋湿而停津液，故小便自行，非因通利也”，认为芍药通过酸收之性将津液保留于体内，体内津液充足则小便自然增多。张锡纯创立济阴汤，专为阴虚水肿而设，方用熟地黄、白芍、龟甲等大量滋阴益精之品。此外，他认为白芍“为阴虚有热，小便不利者之要药”，善用白芍治疗淋证、癃闭、痰饮、水肿等。综上所述，白芍确有利水消肿之效，需进一步探明其内在机制，以指导临床应用。
2 水肿与阴虚
水肿是指人体内水液不能正常输布或排泄而聚集于体内的一种疾病，核心在于有用之水不足，无用之水泛滥，多责于肺脾肾三脏功能失常。《伤寒论》中真武汤为温阳利水之方却使用滋阴养血的芍药，在于芍药能通过补益有用之水，排泄无用之水，促进全身血液循环。中医学认为“水为阴邪，得温则化”，水肿多由阳不化气导致，对于阴虚水肿的论述较少。人体内津液正常的输布代谢依赖于肺脾肾等脏腑之气的充沛，而脏腑之气的化生不仅需要阳气的温煦，也依赖阴精的滋养，《灵枢经·本神》曰“阴虚则无气”，阴虚则阳气生成不足，脏腑功能衰退。基于中医整体观，阴阳互根互用，任何一方缺失皆会导致气化的异常，使津液代谢失调，最终形成水肿。肾气丸便是在山药、熟地黄、山萸肉滋养肾阴与桂枝、附子温补肾阳的共同作用下化生肾气。明末张介宾在《景岳全书》中提到“惟下焦之真水得位，始能分消”，清代唐容川在《血证论》中认为“阴虚不能化水，则小便不利”，皆强调阴虚导致津液代谢失常的病机。丁元庆认为，水肿的治疗应分虚实，病机有邪阻和正虚之异，然正虚又有阴阳两端，阴虚精血不足，阳无以生而气化失司，则发为阴虚水肿。临床上阴虚水肿多见于素体阴亏或久病伤阴的患者，容易出现阴液运行输布异常而发为阴虚水肿；治疗阳虚水肿时，若过用温热辛燥之品耗伤阴津，或病程日久阳损及阴，亦会导致阴虚水肿，出现渴不多饮、咽喉干燥、舌红少苔、全身或局部水肿、尿少色黄等症状。水肿形成之后，湿浊之邪作为病理产物影响人体正常津液的化生、输布、排泄，进一步加重阴亏程度。《素问·阴阳应象大论》曰“阳化气，阴成形”，万物皆由阴阳二气所化，水肿病可理解为“阳化气不足，阴成形太过”。大多数医者只重视“阳化气”的不足，但若“阴成形”太过，人体阴液异化为水饮痰浊等病理产物，发为水肿的同时，自身阴液亦会亏损；而阴虚作为一种脏腑功能低下的状态，不仅会导致调节水液代谢的肺脾肾三脏生理功能失常，更进一步导致阴损及阳，阳气生成不足而加速水肿形成。由此可见，水肿与阴虚往往互为因果，在治疗各种类型的水肿病时，都要注意固护阴分，重视养阴。治疗阴虚水肿病时则尤其需要谨慎，在滋阴利水的基础上多法并施，配以温阳、活血、行气等治法，做到利水不伤阴，使阴血恢复，水邪得散。
3 白芍利水机制
3.1 滋补脾阴以利水
脾属土，土爰稼穑，能滋养濡润万物，《素问·厥论》曰“脾主为胃行其津液”，胃吸收饮食物化生的水谷精微通过脾转输至四肢百骸，充养形体。脾主运化，赖于脾阴、脾阳。唐容川《血证论》提出：“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。”历代医家大多强调脾阳与胃阴的重要性，殊不知脾阴对脾脏生理功能的发挥有着不可替代的作用。脾阴虚不仅包含津血亏乏之意，更涵盖运化不及之理。若脾阴受伤，水饮入胃后不能正常运行输布，导致水饮停蓄，发为水肿；水湿最易困脾，影响脾的运化能力，导致津液不生而阴亏，形成恶性循环。《灵枢经·本神》提出“脾藏营”，指脾之精微除“上输于肺”外，亦部分藏纳于脾而化为脾阴，白芍酸收敛营，正为补脾阴之要药。张锡纯提出“治阴虚专责重于脾”的观点，充实了“淡养脾阴”“甘淡滋脾”理论。《本草正义》曰“芍药能益太阴脾阴”，提出白芍可以入脾经养脾阴。麻子仁丸治疗《伤寒论》太阳阳明“脾约”，基本病机在于“脾不能为胃行其津液”，其中白芍专为滋脾阴而设；小建中汤证见由脾阴不足所致悸、衄等阴虚火旺之症，故倍用白芍以滋脾阴清虚热；吴澄在《不居集》中专设培土养阴汤、理脾阴正方等滋脾阴方剂，方中均用到白芍。张仲景常用白芍以缓急止腹痛，而止腹痛之理则不离其养脾阴、柔肝阴之功用，酸甘化阴之芍药甘草汤是养营阴的基本方。张锡纯言白芍配甘草既能健脾胃，又能滋阴分，取其苦味则甘苦化阴，取其酸味则甲己化土，为健脾阴、补中焦之经典药对。综上所述，白芍通过滋养脾阴恢复脾的生理功能，从而调畅气机，运化水湿，促进水肿的消退。
3.2 养血柔肝以利水
津与血由水谷精微所化生，赖于脾胃之气，同属阴分，两者可以相互转化。张仲景提出“血不利则为水”，强调从气血水辨治水肿的重要性。《血证论·肿胀》亦曰“瘀血流注，发为肿胀者，乃血变水之证”，若瘀血形成阻滞气机，导致水液输布异常，或是瘀血形成后血溢脉外，均易导致水肿的发生发展。《血证论》提出：“失血家，其血既病，则亦累及于水……血为阴，血虚即是水虚。”“失血家”形成水肿的核心病机在于阴血虚，治疗当以补虚为主。研究发现，水肿与人体血液循环障碍尤其是微循环障碍有关，充分证实了血病与水肿的相关性。肝藏血，肝脏的生理功能异常也催生水肿的产生。肝主疏泄，体阴而用阳，且肝为刚脏，病变时肝气性善横逆。人体水液和糟粕的畅通排泄、三焦水道的通利以及肺脾肾三脏对于水液的调节代谢作用都是在肝主疏泄作用下完成的。《医经溯洄集》曰：“气行则水行，气滞则水停。”肝气疏泄正常能够疏通调节全身气机，从而协调津血的运行输布，使经脉通利。如肝疏泄失职，不仅会影响膀胱的气化功能，导致排尿受阻，水液潴留，也会郁而化火，引动肝阳。在肝藏血的物质基础下，肝主疏泄的生理功能才得以正常发挥，白芍通过滋养肝血、柔和肝体来条达肝气，最能缓肝木之横逆，防肝阳之过亢，使肝脏疏泄职能得到更好发挥。肝气条达则气机畅，疏泄畅达则水饮消。
白芍味酸入肝经，养肝血，缓肝急，敛肝阴，为养血之祖方四物汤中的重要药物。张锡纯言白芍为“理肝之主药”，《本草征要》认为白芍“养血敛阴，柔肝定痛”，通过养血恢复肝之体以更好地发挥肝之用，改善肝主疏泄的功能以调节全身津液的运行输布。对于白芍的认识大多以补血养血为主，但白芍活血作用早在《神农本草经》就有记载“芍药除血痹，破坚积”。在经方桂枝汤、小建中汤中，白芍配伍桂枝，一破阴一通阳，共奏和营布阳之功。《名医别录》总结白芍作用为“主通顺血脉……去水气”。南北朝以前芍药并无白、赤之分，对芍药的论述为总括之言。南朝陶弘景《本草经集注》提出白芍、赤芍之分，后世逐渐接受并广泛应用。一般认为赤芍、白芍的作用为“白补赤泻”，白芍相对于赤芍而言偏于补血养血。清代邹澍《本经疏证》着重提到了白芍散阴结的能力，有祛瘀血消水湿之功，“阴结破则阳气布焉”，阳气一布水饮则消散殆尽。民国张锡纯在《医学衷中参西录》中认为白芍补而不腻，寓行于补，赤芍有化热毒溃脓之功，而白芍红白相间，调和气血之力独优。此外，与其他活血利水药相比，白芍味酸，《本经疏证》谓之“酸则能破能收，故凡阴结既破，不欲其大泄降者，宜之”。综上所述，白芍破阴结而不伐阳，散瘀血而不伤正，瘀血消则津液通，新血生则阴虚止，体内积聚之痰饮水湿自能消散。研究结果表明，芍药苷有降低血液黏滞度、扩张血管、抗血小板聚集、改善微循环等生物学效应，且不良反应较少。伍文彬等研究显示，白芍通过增强红细胞膜上Na -K -ATP酶的活性以提高外周血中红细胞的含量而达到补血的作用，通过建立大鼠血瘀模型充分证明白芍良好的活血化瘀作用。
3.3 凉降泄热以利水
据统计，具有利湿功能的药物多为苦寒凉降通泄之品。《冯氏锦囊秘录·五脏苦欲补泻论》言“苦者直行而泄”，一般认为，寒能下行苦能泄，苦寒药物如防己、木通、葶苈子等善于降泄下行，直趋下焦，通泄水道，有明显的利水消肿功效，利尿作用迅猛。白芍味苦，微寒，性凉多液，功善敛肝阳、降胆火。胆为六腑之一，以通为用，以降为顺，若胆汁不能正常排泄，容易导致气机郁滞、郁而化火，煎熬津液，加速阴虚水肿的发生发展。民国彭子益在《圆运动的古中医学》中认为白芍为降甲木的要药，降甲木敛相火而通腠理，木气得调，胆火得降，以凉泄利水。《医学衷中参西录》言白芍能“收敛上焦浮越之热下行从小便泻出……为其味酸而兼苦，且又性凉，又善泻肝胆之热”，治疗吐血衄血的寒降汤、温降汤、保元清降汤等方均取白芍凉降通泄之力；在论述醒脾升陷汤、理饮汤时也曾明确指出白芍凉润降虚火，善利小便而消痰饮。《本草新编》曰：“用芍药以滋肝，则肝火可清，肝风可去。”白芍能清泻肝胆实热火毒，潜阳敛火治虚热，具壮水制火之性，同时白芍还能清泻阳明之热，张锡纯常用白芍代替知母制成变通白虎汤，取得良好疗效。由此可见，白芍味苦泄，通过清肝胆火敛虚火，引上焦之火下行，其凉降之性正适于阴虚火旺而需通泄者，为治疗阴虚水肿之要药。
4 白芍利水配伍的经典药对
4.1 白芍配茯苓
《伤寒论》猪苓汤为育阴利水，治疗水热互结的祖方，应用猪苓、茯苓、泽泻三泄加滑石利水，配伍阿胶养阴。但此方主治证在水热互结，猪苓、滑石之品疏泄热邪，并不适用于单纯的阴虚水肿。然茯苓寓补于泻，味甘淡性平，淡渗利水又健脾，为治疗多种水肿的常用药。李时珍《本草纲目》谓猪苓“与茯苓同功，但入补药不如茯苓也”。金元时期李杲在《用药心法》中认为茯苓“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药”。研究表明，茯苓中含有的茯苓素为利水的主要物质。此外，《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤中都有芍药配茯苓的经典配伍，方用白芍柔肝以缓急止痛、敛阴舒筋缓解筋惕肉瞤，又利小便以行水气，配伍他药治疗水气上冲导致的“心下满，微痛”“头眩，身瞤动，振振欲擗地”等症。其关键在于白芍功能养血敛阴，与茯苓相配水血同治，一者育阴利尿，一者淡渗利尿，增强利水化饮之功；两药相配又能补益中焦气血，养血和营，使利水而无伤阴之弊。张锡纯认为白芍配伍茯苓利尿力强的原因在于白芍善引诸药之力达膀胱，又因其为理肝之主药，而肝脏在水液代谢过程中发挥着重要作用，因此常用白芍作为主药利小便，如治寒淋之寒淋汤、治阴虚小便不利之济阴汤等。
4.2 白芍配阿胶
阿胶味甘平，为血肉有情之品，有显著的补血作用。实验研究表明阿胶能降低血液黏滞度，扩充血容量，改善阴虚状态，通过化瘀血而通利小便。《本草纲目》记载“阿胶治水气浮肿……利小便，调大肠”，代表方《伤寒论》猪苓汤，方中用阿胶以滋阴利水。《汤液本草》中明确指出“仲景猪苓汤，用阿胶滑以利水道”。《医宗金鉴》中记载猪苓汤旨在益阴，不专利水，认为阿胶能生新祛瘀，利出肾中浊水，养肾中真阴，有祛瘀化浊以养阴的作用，为方眼。此外，两药寓补于通，黄连阿胶汤用阿胶配伍白芍以滋阴安神，三甲复脉汤中白芍配阿胶共奏滋阴息风之功，两者配伍养血补血、滋补真阴。治疗阴虚水肿使用两药既可利小便、滑大便，增强利水之效，消下焦偏胜之热，又能滋补真阴，治疗阴虚血少兼湿浊留滞之二便不利者。
4.3 白芍配熟地黄
白芍配伍熟地黄为滋阴固本之意。熟地黄甘温，入肝肾经，功善补血滋阴填精，《本草纲目》记载熟地黄“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，利血脉”。熟地黄与白芍为四物汤中的经典配伍，妇科备孕名方养精种玉汤、毓麟珠中皆有二药，乙癸同源，肝肾并补，均为滋阴养血之佳品。百合固金汤中芍药与熟地黄同用以养阴清热、润肺化痰，治疗阴虚痰喘，与阴虚水肿不谋而合。熟地黄性滋腻碍胃，被视为“痰门禁药”，但明末清初陈士铎在《辨证录》中指明熟地黄虽为治疗脾肺所生之痰禁用，然祛除出于肝肾之痰饮，则为消痰祛饮之要药。王孟英曾在一则医案中提到阴虚水泛之痰嗽需用大剂量熟地黄滋阴益气、补肾伏火。国医大师裘沛然曾使用金水六君煎治疗肾虚痰喘，其中用到熟地黄45 g，发挥了意想不到的疗效。药理研究证实熟地黄含有的有效成分地黄多糖有利尿作用。熟地黄性味厚重，善填补真阴，而上文提到白芍在滋养之中具有流通之性，如济阴汤中怀熟地黄与生杭白芍的配伍，“白芍行熟地之滞”，合用则补而不滞，泄不伤正，两药既能大补真阴以治其本，又能通利小便以治其标。
4.4 白芍配山药
白芍配伍山药是治疗阴虚水肿的重要药对之一。每值阴虚水肿，滋阴恐助其湿，燥湿恐耗真阴，而山药味甘性平，“汁浆黏稠，补益肠胃”，其汁黏稠，颇具收敛之力，为补益真阴、固护脾胃之良药，张锡纯专设薯蓣饮，单用山药一味药以滋脾阴；其浆滑利而趋下，不失利下之功，以滋补真阴为主，能收涩又兼滑润，能滋阴又能祛湿。配伍苦降之白芍甚至其他凉降的利水之品，能做到利湿不伤正。《医学衷中参西录》中23方用到此药对，治疗喘息、吐衄、淋证、痢疾等多种疾病。山药滋阴固下，白芍滋阴养血，两药合用可以补土滋水，虚实兼顾，补泻兼施，做到滋肾阴而清虚热，利小便以通淋浊。以药性观之，山药汁黏且滑，直滋脏腑之阴液，其黏腻之性更可留恋胃肠，共促吸收；白芍味酸性凉亦多液，其凉降之性更能归浮越之元阳，增强山药滋阴收涩之功，两药配伍滋补阴液而化藏，互相为用。张锡纯自创滋阴清燥汤、滋阴宣解汤、滋阴固下汤3方中两药同用治疗燥渴导致的大便滑泻之证，以求利小便以实大便、滋阴不伤脾之功效。
5 结束语
阳虚导致的水肿为医家所共识，温阳化气治疗水肿也是公认的治疗大法。然而由于患者体质、疾病发展、阴阳转化等原因产生的阴虚水肿，在临床上也并不少见，阴虚与水肿互为因果，夹杂于各种类型的水肿之中，而白芍正是治疗阴虚水肿的首选药物。综上所述，白芍利水自《神农本草经》提出，广泛应用于《伤寒杂病论》中多种病证的治疗，李杲、张锡纯等医家进一步补充并由唐容川提出滋阴补血法治疗水肿。白芍在治疗阴虚水肿中以滋阴为主，兼以利水，通过滋补脾阴、助脾运化以消水，养血柔肝、活血疏泄以畅水，凉降泄热、清降肝胆以泄水这三个方面，恢复脏腑尤其是肺脾肾三脏调节水液代谢的正常功能，促进全身水液运行畅通。白芍常配伍茯苓、阿胶、熟地黄、山药等药物以增强利水功效，为临床应用白芍治疗阴虚水肿提供新思路。
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