一，一般情况
李某慧，女，67岁，中等个子，中度向心性肥胖，性格急躁。
主诉:持续皮肤斑疹瘙痒四年余。
二，现病史
既往糖尿病病史18年，家族遗传性。口服两种降糖药，血糖控制在10-13mol/L之间，高血压病史7年，口服降压药，血压控制尚可。
四年来胸腹，腰背四周，双侧上下肢内外侧满布斑疹瘙痒。夏季色红湿润如痤疮样，冬季干燥有屑如银屑病样，陈旧性暗紫色皮损斑，触之碍手。
两年前在某医院诊断为“糖尿病并发皮肤瘙痒症”，起初外用药膏能缓解，近一年来十几种软膏外捈，病无起色，症无改善。其老公在我门诊治疗胃溃疡康复后，引诊。
2023-5-9
追诉:口干口苦，饮水不多，乏力，心烦，轻度失眠，出汗正常，怕热也怕冷，小便次频，大便稀溏，一天两次，胃口尚可。偶尔颜面，四肢晨起拘肿，压之无凹陷。42岁绝经。夏天怕热，冬天怕冷。年轻时有浴池工作六年经历。怕风，遇冷关节冷痛。
舌暗红，苔腻黄，欠润，双脉细缓。
三，中医诊断:消渴，痒症
四，中医证型:风寒湿邪郁结，气血不足，血瘀血热血燥证
五，中医治法:祛风除湿，兼清里热，益气养血，活血化瘀，润肤止痒
六，中医组方:《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤合李可大师乌蛇荣皮汤加减
七，中医处方:
麻黄9g、连翘15g、杏仁9g、赤小豆60g、生桑白皮15g、生甘草9g，生地15g，玄参15g，当归9，桂枝9g，赤白芍各9g，川芎9g，丹皮15g，紫草9g，生白蒺藜12g，炙乌蛇9g，生姜5片，苍白术各15克
六剂，水煎服。日一剂，日分三次温服，观效。
嘱调饮食，避风寒，作息规律，勿劳累。
告知，素体气血不足，外邪郁结腠理，治疗需要标本兼治，有望皮损消失，血糖亦可以逐步稳定在正常范围。
2023-5-17
复诊诉，瘙痒感有所减轻，皮损斑疹不减反增，皮损渗液减少，颜色变淡，变小了一些。药后大便一日三次。出汗增多。小便次数反倒变少了。
此皮肤蕴结之风寒湿邪外排，内泄，无需担心。上方加茯苓30克，继续给五剂。
2023-5-23
复诊诉。大便次数仍然一日三四次。肚脐眼疼痛，但是小便次数不再频繁。瘙痒感再减轻，皮损斑疹无增多，变干燥了很多，颜色变化不大。效果不大。
告知，治病初期，必先排邪，舌苔湿润，口干口苦不太明显，无心烦，睡眠踏实了很多，乏力改善了一些。颜面，四肢无拘肿。
上方易生地9克，玄参9克，丹皮9克，赤小豆30克，麻黄6克，加炒薏苡仁30克，炒扁豆15克。
继给六剂，观效。
2023-5-30
复诊诉，大便稍稀溏，一日一次，通畅，小便尚可。皮损瘙痒感基本消失，唯汗出较多一些，皮损干燥结痂。少部分消退。仅留色素沉着斑。
今痒已平，乃外邪郁滞得除，易法，养血润燥，健脾祛湿。李可大师乌蛇荣皮汤原方变量加味。
处方:
土茯苓30g、生桑白皮15g、生甘草9g，生地9g，玄参12g，当归9，桂枝9g，赤白芍各9g，川芎9g，丹皮9g，紫草9g，生白蒺藜12g，炙乌蛇9g，生姜5片，白术15g，茯苓15g，桃仁6g，红花6g，制何首乌9g，生薏苡仁30g。
继给七剂，观效。
2023-6-9
复诊诉，这次药好，皮损斑疹明显变小，颜色明显变淡，不痒，近期测空腹血糖7.8mol/L，大便一日一次，稍微稀溏，气温逐渐升高，稍微觉得口干，上方加白茅根15克，竹茹9克
继给十剂，观效。
2023-6-23
复诊诉，今日精神不好，有些发困，口不干，饮水如常，皮损进一步好转80%。结痂部位逐渐脱落，留下色素斑。考虑病久阴血亏虚，气温升高，暑热来临，同服藿香正气液，参芪五味子颗粒。
继给十剂，观效。
2023-7-5
复诊诉，皮损斑疹消失脱落95%，仅剩下七零八散个别顽固高出皮肤，色暗。大便稍微稀溏，一日一次，精神良好，血糖近日空腹测6.3mol/L，大便稍稀，一日一次。睡眠尚可，未发颜面四肢拘肿。
告知剩余皮疹属于最早发出，日久气血瘀滞，软组织损伤，恢复较慢，可用纯中药如意金黄膏外用即可。
上方加丹参12克，三棱9克，活血逐瘀，继给10剂，以期病平。
2023-7-17
其夫询问，皮损基本消退完全，近日天热，想停药一段时间。告知此病渐愈，当乘胜追击。继给上方10剂，两日一剂，之后停药，到十月底气温骤降之时来诊调养一下气血功能即可。
2023-11-23
复诊诉，停药后，皮肤干净如常，偶尔会感觉瘙痒，很轻微，个别皮疹出现，用如意金黄膏涂抹两三天即消退。
近日皮肤干燥，渐觉瘙痒，无皮疹。处方祝谌予大师治疗糖尿病皮肤干燥瘙痒经验方丹芩四物汤，加白蒺藜，丹参，紫草继服三周，未发瘙痒，无皮疹出现。嘱调饮食，避风寒。待明年春暖花开之时来诊观效。
2024-3-20
来诊诉，曹大夫你真神，近日温度渐高，皮肤感觉有微刺痒感，无皮疹。血糖近几月稳定在5.7–6.4mol/L之间。告知此春季，风热渐生，素体肝血不足，肝气当升不升，也无血气可升。遂处方丹芩四物汤加浮萍，白蒺藜，茵陈丹参，紫草，两周而症平。
随后其夫询问，夏季还会不会发？告知，可常煮菊花茵陈茶清泄一下肝热，以保肝之阴血，顺势而为即可，当发则发，发则观其逆乱之象，再叛其平即可，无需担忧。
其夫是货拉拉司机，常年路过门诊，2025年春节前因虚劳乏力来诊，复诉其妻，大半年来皮肤无异样，体重减轻20斤左右。空腹血糖时有反复，春节后仍想用中药调理一下体质。病告愈！
八、中医辩证分析 1. 病因病机：患者糖尿病18 年，久病耗伤气血，致使气血不足；又有高血压病史 7 年，气阴更伤。年轻时在浴池工作六年，长期处于潮湿环境，风寒湿邪乘虚而入，郁于肌腠，与体内的血热血瘀相搏结，发为痒症。且消渴日久，阴虚燥热内生，炼液为痰，阻滞气机，加重血瘀，形成本虚标实之证。
2. 四诊合参：舌暗红，苔腻黄，欠润，为血瘀、湿热之象；双脉细缓，提示气血不足。口干口苦、心烦失眠、怕热怕冷、小便次频、大便稀溏、颜面四肢晨起拘肿等症状，综合反映出患者内有郁热，外有风寒湿邪，气血阴阳失调 。
风寒湿邪郁结，气血不足，血瘀血热血燥证为本病例的核心证型。气血不足为本，风寒湿邪、血瘀血热为标，二者相互影响，导致病情缠绵难愈。 九、中医治疗用药思路 1. 初期以祛邪为主：《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤原文主治“伤寒瘀热在里，身必黄”，用于治疗湿热蕴结之黄疸证。本病例中取其解表散邪、清热利湿之效，以祛除患者肌表郁滞的风湿热邪。柯韵伯在《伤寒来苏集》中指出此方“麻黄汤得赤小豆、生梓白皮，虽发汗而不伤表；得连翘、甘草，虽利水而不亡阴”
当中麻黄连翘赤小豆汤具有解表散邪、清热利湿的功效，方中麻黄、杏仁解表宣肺，连翘、赤小豆、生桑白皮清热利湿，使郁于肌表的风湿热邪从表而解、从小便而出；
患者久病气血不足，血虚不能濡养肌肤，易生内风，引发瘙痒。正如《外科正宗》所言：“血虚风燥，皮肤失养，致生白屑，瘙痒难堪。”治疗中运用李可大师乌蛇荣皮汤中大量养血活血药物，正是遵循“治风先治血，血行风自灭”的理论，通过滋养气血，平息内风，达到止痒目的 。遣生地、玄参、当归、川芎、赤白芍养血活血，炙乌蛇、生白蒺藜祛风止痒，丹皮、紫草凉血活血，针对患者血瘀血热血燥之证。
两组方剂合用，共奏祛风除湿、兼清里热、益气养血、活血化瘀、润肤止痒之功。
2. 复诊调整用药，兼顾脾胃：李东垣论“脾胃内伤，百病由生”。通过配伍健脾渗湿药物，保证脾胃运化功能正常，使气血生化有源，既有助于药物吸收，又能增强机体抗邪能力。治疗过程中，根据患者症状变化调整用药。如大便次数增多，考虑祛湿药物作用较强，适当减少生地、玄参等滋腻之品用量，加入茯苓、炒薏苡仁、炒扁豆等健脾渗湿之药，既助于祛湿，又可防止药物损伤脾胃功能。
3. 后期复诊养血润燥，巩固疗效：当瘙痒基本消失，外邪渐除后，转以养血润燥、健脾祛湿为主，采用李可大师乌蛇荣皮汤原方变量加味，增强养血活血之功。后续复诊根据季节变化、患者体质及症状，灵活选用祝谌予大师丹芩四物汤等方剂加减，以调节气血，顺应四时，防止病情反复。 十、治疗总结皮肤病治疗必须从整体观念出发，考虑消渴、高血压等基础疾病对病情的影响，以及气血阴阳、脏腑功能的失调，通过调节全身气血阴阳平衡，达到治疗局部病症的目的。也要因时制宜根据季节变化调整治疗方案，顺应四时之气，增强治疗效果，预防疾病复发。
近代著名学者章太炎：“中医之成绩，医案最著”。本号大愿力，医案中记载了各种不同的真实病症、病情变化和治疗方法，学习者可以从中了解到不同疾病的特点、治疗难点及应对方法，积累大量的临床经验。即使是一些疑难病症或罕见病的医案，也能为临床实践提供参考，拓宽视野。希望对读者有所帮助。文中方药仅供学习交流使用，如需调配，请咨询专业医师！
祝安，诸位！
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