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三、痉
注：是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。请注意，痉证的判断包括了轻症和重证，所以当出现肌肉组织的紧张、抽搐都可以视作痉证。
《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。
《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”
《灵枢·热病》说：“热而痉者死。”
《伤寒论》第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。
第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之
《金匮要略》：第4条：太阳病，发汗太多，因致痉。
第5条：夫风病下之则痉，复发汗，必拘急。
第6条：疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
《温热经纬·薛生白湿热病篇》：湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。
《景岳全书》：凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。
【脉】
太阳发热，脉反沉细，难愈。太阳证备，脉沉迟，此为痉。
注：《医宗金鉴》：’太阳病发热，脉当浮大，脉若沉细，兼少阴也。今发热脉沉细，而名曰痉者……因风邪郁于阳，故病发热也；湿邪凝于阴，故脉沉细也。’
《脉诊在六经病中》引《内经》）：’阳证得阴脉为逆症……太阳病见沉细脉，当为太阳少阴合病。’
《古今名医汇粹》（喻嘉言论痉）：’太阳病发热，脉沉而细者名曰痉，为难治……沉细为少阴脉，阳证阴脉，故难治。
这里来解释一下为什么“阳证见阴脉为难治”，我们先弄清楚脉象到底代表了什么。脉象本质是从人体视角出发去认识疾病的一个参考指标，所以我们在看待脉得时候要从人体气机去认识，而千万不要一搭手就觉得是什么邪气。脉象基于人体心血、依赖肾、脾胃、肺三部之气而运行产生，然后用我这个账号区别于别的账号最常用的一个思维：来源道路结果法来分析，阴脉的表现无非就是弱、慢、沉，那就有两个可能的原因，一是来源不足，气血亏虚，二是邪气旺盛，阻遏气机。那由此便可以说得通为什么阳证见阴脉为难治，阳脉本为气血冲涌抗争的表现，那阳证见阴脉则为气血不足；气血无力与邪气斗争，那么就邪胜正虚，预后不良。
在六经辨证中，为什么要把痉证归为太阳少阴病呢？我们之前讲筋痹的时候是不是提到过筋的功能基于肝血等阴分的濡养才能正常发挥，痉证病位就在体表筋肉，与机体精血津液息息相关，所以《金匮》中就会说发汗太多，因致痉。而在六经辨证中太阳为行津液之道，少阴为行精津之本，正好印证了我们上面的来源道路法。太阳不行，因实因虚，筋肉不养，故而痉挛；少阴不行，无法充养，故痛而抽筋。
寸口脉直上下行，伏坚紧如弦。沉弦，沉紧。少阴脉紧，暴微者，欲解。
注：《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：第9条：’夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）’。
第3条：’太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治’
《脉经》（卷八）：’夫寒痹、瘕、积聚之脉，皆弦紧。若在心下，即寸弦紧；在胃脘，即关弦紧；在脐下，即尺弦紧……脉弦而伏者，腹中有症，不可转也，必死不治’
《伤寒论》少阴病脉紧（第283条）：‘病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴’。
少阴病欲解（第287条）：‘少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也’
【因】
血气内虚，四气外袭。因湿，诸痉项强，皆属于湿。寒、湿同性，故湿可伤太阳。
注： 《素问·至真要大论》：‘诸痉项强，皆属于湿’
《金匮要略·痉湿暍病脉证》：‘太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉’
‘太阳病，发热汗出，不恶寒者，名曰柔痉’
‘太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉’
《伤寒论》：’伤寒所致太阳，痉、湿、暍三种，宜应别论’
‘太阳病，发汗太多，因致痉’
‘病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，痉病也’
《灵枢·经筋》‘经筋之病，寒则反折筋急’
《素问·调经论》‘气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚’
《三因》论状身热足寒，头强项急，恶寒，时头热，面赤，目赤脉，独头摇动，卒噤，角弓反张。皆因血虚筋无所养，邪因入之。
注：这一段其实说的挺直白了，这里分成两部分来解释，一个是机体静态的表现，即身热足寒，头强项急，恶寒，时头热，面赤，目赤脉；另一个是动态的表现，即独头摇动，卒噤，角弓反张。
我们还是一步步来看，先看静态，身热足寒，这一条就和伤寒里的“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”有异曲同工之处，这就是典型的太阳证，所以出现了头强项急，恶寒，时头热的表现。
然后去看动态的部分，独头摇动，卒噤，角弓反张，这是典型的动风证，用通俗的语言讲，一个是正气无法制风，一个是风邪扰动筋脉。’皆因亡血，筋无所荣，邪得以袭之’
故寒则紧缩，热则弛张，风则弦急，湿则胀缓。又有因疮口未合，风入之，为破伤风；湿入之，为破伤湿。
注：第一句话出自《三因极一病证方论》，
破伤风，风邪从创口侵入，牵动筋脉，引动肝风，
破伤湿，湿邪从创口侵入，阻碍经脉，阻滞气血，导致局部的津液、气血更新代谢不流畅，所以在局部形成了积液、瘀血、肿胀，然后阻碍气血对于骨肉筋脉的濡养作用，所以为筋脉迟缓。
与痉同，但少头强项急，余并相如。又有因汗、下过多，又有产后怒气致此病者，项强亦有痰者。
【证】
有汗而不恶寒，名柔痉；无汗，口噤脚挛，名刚痉。
注：痉证在六经上证属太阳少阴，太阳分为太阳表实和太阳表虚，少阴常论虚证，所以可以将痉证分为1、太阳表虚+少阴；2、太阳表实+少阴
1、’太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。’柔痉为太阳中风表虚证的症状，关键在于津伤。
2、’太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。’刚痉为太阳伤寒表实证的症状，关键在于寒邪束表.
【治】
宜流湿祛风缓表而安。详有无汗而药之。
注：这一段是丹溪据仲景《金匮》之义确立的总治则，我们明确了痉的发病机制和致病因素，就在于筋、风、湿、精、血，那就一一对其攻破。说到这里我们就要引出来中医治病过程要关注的部分——全面而整体，在排除病因的同时还要调理气机，使得其气顺而和。
那么对于痉我们要怎么治呢，急则治标，缓则治本，痉的主要矛盾在于僵硬、抽搐，属于比较急的症状，那么就先把风湿邪给解决了。《素问·阴阳印象大论》：其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之，其实者，散而泻之。故而我们就选择汗之发之而去风去湿。
柔痉，葛根加桂汤；
注：这一条应该是丹溪自己的经验和对于伤寒的理解，但是经笔者考证，葛根加桂汤实在是找不到特别相符的方子，所以结合下文，我们考虑为桂枝加葛根汤的误称。《金匮要略》：’太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。’明确指出了适用的方剂，所以这一条的理论作用要大于经验作用。
所以这一条教给我们什么？我们将桂枝加葛根汤和栝楼桂枝汤进行横向比较，我们就能发现其共同点。
《伤寒论》太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
葛根（四两）芍药（二两）甘草（二两炙）生姜（三两切）大枣（十二枚擘）桂枝（二两去皮）
上六味。以水一斗。先煮葛根减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。不须粥。余如桂枝汤法。
《金匮要略》“治太阳痊病，身体强几几然，脉反沉迟方。
天花粉、甘草各二两，桂枝、芍药、生姜各三两，大枣十二枚。
水煎，分三次服，取微汗；汗不出，食顷啜热粥发汗。”
不难发现，两条方子之间的主要区别在葛根和花粉，两个都是生津止渴解拘急的重要药物，葛根有一个升提的作用，所以葛根在应用的时候更关注解表；花粉的生津作用更为强大，且能够滋阴，《本经》中提到天花粉可以“补虚安中”。那二者的区别就是“里”和“外”的问题，那我们便可以总结出桂枝加葛根汤的关注点为表邪重的痉证，而瓜蒌桂枝汤关注点为里津枯竭的痉证，二者的对应人群都具备桂枝汤阳浮而阴弱的基础体质。
刚痉，大承气汤。葛根汤汗之，有表证可用。大承气下之，有里证可用。
注：这一段要三句一起看，不然就乱了，这里是针对刚痉的不同阶段确立的不同治法。
《金匮要略》第12条：太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。
《伤寒论》：31：’太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。’
葛根汤方 ：葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚
《金匮要略》第13条：痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
《伤寒论》212：’伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。’
大承气汤方：大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙） 芒硝三合
这两个方子还是比较好看的，一个是在表证的拘急，一个是在里的热盛伤阴而筋脉拘急，各自的成因各有不同。葛根汤治疗的是由于太阳经不利而津液无法濡养筋肉所以拘急的问题，这个在之前一篇公众号的痹证有机理阐述了；而大承气汤就是典型的急下存阴的代表，里热炽盛，灼耗真阴，真阴耗损，血脉筋肉不养，不荣而拘急，所以就需要清热滋阴，急则治其标，那就先清热再养阴吧。
小结：第三节我们讲完了，我在作第三节的注释的时候发现我们在学习中医的时候，需要培养我们的疾病认识观。中国人在面对世界变化的时候喜欢用天灾人祸来解释，这是符合我们中医学的理念的，我们不能把路走窄了，我们一定要明确某一个疾病怎么发生的，而不是为什么发生，这就是我们总是挂着高高的“病机”。
《内经》里的病机十九条，其实并不能视作信条，但如果我们主动地去对其进行个性化修订，就能形成我们作为医者自己的中医观。就以第三节“痉”作为例子，我们讲“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。这在作注的内容里就发现其是不全面的，那我们能不能对其有补充，当然可以——“诸痉项强，多属于湿，经疏不利是也”“诸暴强直，多属于风，筋脉不养是也”如此我们便掌握了其因何而发，如何而发，那就一一打破就行了。
四、痿
注：痿是肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证。根本病机是肌肉长期不能得到濡养而废，核心病机是肺热叶焦，即肺主治节、肺为华盖的作用废。
这里我们需要重新认识一下一点反直觉的知识，那就是为什么脾主肉但因肺致痿呢？这一点相当有意思，《医砭》里面讲：“脾生谷气，上充于肺”由此我们便明白了，脾主升清，脾是肌肉生长之根本，所以为脾主肌肉，但肺为输送的道路，肺为华盖，因而如云灌溉大地，所以肌肉能够生长。那么我们就明白了脾和肺都可以导致痿证的本质道理。
《素问·痿论》：’肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿躄也。’
《灵枢·本神》：’恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。’
《素问·生气通天论》：’湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。’
《三因极一病证方论》’若随情妄用，喜怒不节，劳役兼并，致内脏精血虚耗，荣卫失度，发为痿躄。’
《景岳全书》’痿证多由真阴亏损，精血不足，筋脉失养而成。’
《医学衷中参西录》’大气虚损致痿，治宜振颓汤；马钱子通经络，治肢体麻痹。’
【脉】浮而大，浮虚大热；滑而大，滑痰大虚；
注：《诊家正眼》/《濒湖脉学》：’浮洪虚热，浮虚暑惫’
《诊家正眼》：’滑而浮大，尿则阴痛’
《脉经》：’浮滑疾为宿食，浮大而涩为宿食滞气’
这里让我想到之前看到的几篇白虎汤治疗痿证的医案，《伤寒论》中关于白虎汤的原文是这样的：
‘伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。’
‘三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿……若自汗出者，白虎汤主之。’
洪而缓，洪热缓虚。
注：《医学纲目》’脉洪大而病有加者，宜减苦寒，加石膏…不能食而热，自汗气短者，虚热也。
《温病条辨》’脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。’
《伤寒论》’气分热盛，面目赤，口渴，汗多，脉洪大者，白虎汤主之。’
【因】肾水不能胜心火，火上烁肺金，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄着者，则生痿。皆因贪欲好色之故。湿痰亦能为之。
注：出自张子和《儒门事亲》
《素问·痿论》’肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿躄也……肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。’
《黄帝外经·心火篇》：少师曰：心火，君火也。何故宜静不宜动？
岐伯曰：君主无为，心为君火，安可有为乎！君主有力，非生民之福也。所以心静则火息，心动则火炎。息则脾胃之土受其益，炎则脾胃之土受其灾。
少师曰：何谓也？
岐伯曰：脾胃之土喜温火之养，恶烈火之逼也。温火养则土有生气而成活土，烈火逼则土有死气而成焦土矣。焦火何以生金，肺金干燥，必求济于肾水，而水不足以济之也。
少师曰：肾水本济心火者也，何以救之无裨乎？
岐伯曰：人身之肾水原非有余。况见心火之太旺，虽济火甚切，独不畏火气之烁乎。故避火之炎，不敢上升于心中也。心无水济则心火更烈，其克肺益甚。肺畏火刑，必求援于肾子，而肾子欲救援而无水，又不忍肺母之凌烁，不得不出其肾中所有，倾国以相助。于是水火两腾，升于上焦，而与心相战。心因无水以克肺，今见水不济心火来助肺，欲取其水而转与火，相合则火势更旺。于是肺不受肾水之益，反得肾火之虐矣。斯时肝经之木，见肺金太弱，亦出火以焚心明助肾母，以称于实报肺仇而加刃也。
我们在讨论五脏五行的时候，其强弱一定是和时间、阴阳、精气挂钩的，千万不要孤立地讨论其功能。水不胜火，其实就是两个方面，一为心火过于旺盛，二为肾水过于亏虚。那为什么心火旺盛，肾水亏虚，《黄帝外经》里有解释，情绪活动会导致心火旺盛，而因为好色淫欲过度将会导致肾精亏虚，肾水不充。那如此心火就不受到肾水的制约，相对地就旺盛，那么就会克其所克，即火克金也。金水相生不行，反而因为肾阴不足，肾之相火虚火上浮，那就加重了肺金被抑制的程度。
同时呢，肺金受损后，肝木也失去了管束，肝木生心火，所以又加重了心火抑制肺金的程度，这就是《医宗金鉴》所言“肺虚肝旺，木叩金鸣”。
湿痰的视角就是从血脉经络出发了，《素问·至真要大论》：’诸湿肿满，皆属于脾’，《临证指南医案》’湿热混处血络之中，搜逐甚难。此由湿痹之症失治，延为痿废沉疴矣’，这就是因为湿痰阻络，导致肌肉血脉无法受到充分的营养，因而致痿。如果从湿邪困脾而脾不升清也可以理解，这个大家都懂了，其实还可以从肝胆湿热而影响了疏泄功能而肝郁乘脾而影响升清功能。
经论有由悲哀太甚，阳气内动，数溲血，大经空虚，热起于心。病则枢纽如折，名曰脉痿。
注：这一条主要就是在讲因为情志的因素而发生痿证的机理，《素问·痿论》里面其实也有讲：’悲哀太甚，则胞络绝。胞络绝，则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。故《本病》曰：大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。’
阳气内动其实说白了就是上头了，由于心神逆乱，心内阳气突然超出了正常的阈值就形成了“火”，“火”就要灼烧阴血，那这样子就热与血结，要么血热妄动，要么形成瘀血，整体的血量就减少，脉管不充盈，那就导致局部的血流不充分，形成了痿证。
有思想无穷，入房太甚，宗筋弛纵，热入于肝。病则筋急而爪枯，名曰筋痿。
注：这一条主要关注的是肝胆肾的精气问题，尤其关注情志化火和水不涵木的问题。《素问·痿论》所言：“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干”，所以肝火为筋痿的主要矛盾，那不就去考虑为什么肝火会旺盛嘛。
我们从肝自身出发，情志因素，那就是实火和郁火和虚火，可以从怒、郁证、消耗等出发，这样子就解释了肝火自身；然后来考虑外界对肝影响，我们就想到了乙癸同源，如果肾精长期亏虚，那么肝阳上亢也不奇怪。
肝火旺盛，耗伤肝血，筋脉不养，那就形成了筋痿，这里不过多解释了。
有由湿地，以水为事，热生于脾。病则胃干而渴，肌肉不仁，名曰肉痿。
注：由于痰湿的我们就不重复讲解了，我们可以来讲讲脾热和胃干而渴得内容。脾热还是可以从自身和他脏出发分别讨论，有由湿地，那么脾内注定是有湿邪的，那么脾阳不升，只能滞在那里化火咯，那么就形成脾热；如果脾阴不足，那虚火也可以形成脾热。
然后就是他脏的问题了，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。所以肝火也可以传于脾形成脾热。然后就是脾热消耗胃阴，那就形成口渴，然后脾的化生精气功能不行，那就充实肌肉的源头不够了，所以就肉痿。
有因远行劳倦，遇大热而渴，阳气内乏，热舍于肾。病则腰脊不举，骨枯而髓减，名曰骨痿。
注：这一条讲述由于劳伤消耗肾精而导致肾内虚火的内容。肾为水火之脏，其火为龙雷之火，为水中之火，属无形之火，所以它就不会是实火。肾经实火并不是肾实火。不过肾精亏虚不只是消耗的，还可以是热病耗伤的，比如大承气汤证，这是肾精亏虚而有虚热导致骨枯髓减，所以形成了骨痿。
然此皆热熏于肺之为也。火上炎，肺治节不行而痿矣。
注：此内容在本节开篇即作注解，不重复解释
【证】面黄，身热，肌瘦，往来寒热，涎嗽喘满，面浮弱而不用者，为痿。
外有痿即软风也。柔风脚弱，病同而证各异。
注：痿证为虚证为主，为内脏不足
柔风为外感风寒湿邪，多为虚实交杂证
【治】治独取阳明。阳明者，胃脉也。五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨利机关也。故阳明虚而然。
注：出自《素问·痿论》
《灵枢·根结》：“痿疾者，取之阳明。”
《素问·太阴阳明论》“四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，故不用焉。”
张，以黄连解毒汤加归等剂治之。
注：出自《外台秘要》
“黄连三两，黄芩、黄柏各二两，栀子十四枚（擘）。上四味切，以水六升，煮取二升，分二服。”
李，以甘寒泻火，苦寒泻湿热。
注：《素问·至真要大论》：’热淫所胜，治以甘寒’
李东垣：“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。”
四君子补阳明虚，清暑益气治之
湿痿之为病，宜二陈汤加术、苓、柏治之。
清暑益气汤治热伤肺，气虚成痿。
黄（一钱，汗少减半。暑邪干卫，身热自汗，甘温补之）人参（救火伤气） 白术（各半钱） 白苍术（一钱，除湿） 甘草（炙，三钱，益气） 当归（三钱） 升麻（一钱，酒润，甘平，润肌热，风胜湿）葛根（二钱） 陈皮（半钱） 泽泻（半钱渗湿） 神曲（半钱，消食去痞）五味（九分，酸寒，收暑伤金）麦门冬（三钱） 青皮（二钱半） 黄柏（三钱，补水泻热）或加知母、黄芩。
健步丸治湿热成痿。
羌活防风 柴胡 滑石 炙甘草 生姜（酒洗，各半两） 泽泻（五钱） 防己（酒制一两） 川乌 苦参（酒洗） 肉桂（一钱）愈风汤下。秘方气虚，四君子加苍、白术、苓、柏。痰，加竹沥。
血虚，四物汤。湿痰，二陈汤加苍白术、苓、柏、竹沥。
下补阴丸。经论喑痱乃肾虚也。
舌不语，肾脉挟舌本，肾气厥不至；足不行，肾气不顺。
注：足少阴肾脉循喉咙、挟舌本，肾气亏虚则精气不能上承，舌本失养，故舌强不语（喑）。
肾阳衰微，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道，进一步加重语言障碍
肾主骨生髓，下元虚衰则筋骨失养，故下肢痿软无力或完全废用（痱）。
肾阳不足，不能温煦下肢，可见足冷、脉沉细弱（少阴脉不足）
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