原发性高血压是最常见的心血管疾病之一，心力衰竭是原发性高血压最常见的并发症，研究显示，原发性高血压心力衰竭的患病率是健康人群的6倍，且随着年龄增长明显增加。持续的高血压引起左心室后负荷加重，左心室心肌代偿性增厚，心脏泵血功能受损，心脏输出量减少，不能满足机体代谢需要，从而发展为心力衰竭，而以舒张功能不全（即射血分数保留心力衰竭）为表现的心衰，目前尚无有效的治疗手段，症状反复发作，严重影响患者的生活质量。中医中药在治疗心力衰竭方面取得了满意的疗效，研究多集中在冠心病、心肌病所致的心力衰竭，而对高血压伴心力衰竭研究较少，本研究在常规西药治疗的基础上加用桂枝茯苓汤合真武汤方治疗高血压合并心力衰竭取得了明显效果，汇报如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选取2016年5月至2018年5月期间接受治疗的原发性高血压伴心力衰竭患者120例，其中男性70例，女性50例，年龄60～78（71.5±6.2）岁，病程3～10（9.2±0.8）年。根据随机数字表法分为观察组（n＝61）和对照组（n＝59）。本研究经宁波市中医院医学伦理高血压委员会批准并签署知情同意书。所有患者均通过门诊、电话、微信等完成随访。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准:（1）收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；
根据“中国心力衰竭诊断和治疗指南（试行）2014年”标准:（1）有典型心衰的症状和体征；（2）射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45%），且左室不大；（3）相关的结构性心脏病存在的证据（左室肥厚或左心房扩大）和/或舒张功能不全；（4）超声心动图检查无心脏瓣膜病，并可排除限制性心肌病、心包疾病，肥厚性心肌病等相关心肌疾病。
中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》，《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，辩证为气虚血瘀、肾阳亏虚证。主症:心悸，气短，少气懒言，疲倦乏力。次症:面颧暗红，口唇发绀，咳嗽，咳痰，双下肢水肿。舌脉:舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。具备主症，兼见次症3项以上，结合舌脉，即可明确辩证。
符合上述原发性高血压伴心力衰竭诊断标准，并且符合中医气虚血瘀、肾阳亏虚证辩证标准；进1周未服用过中药汤剂及中成药者。
排除标准:（1）继发性高血压；（2）合并严重肺、肾、脑等其他系统疾病；（3）合并糖尿病、精神疾病、恶性肿瘤者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）心动过缓；（6）既往接受过ACEI治疗者；（7）任何原因导致的依从性差者。
2 方法
2.1 治疗方法
对照组:采用常规西药治疗，依据病情给予阿司匹林片100mg/次·d抗血小板治疗，阿托伐他汀钙20mg/次·d调脂治疗，单硝酸异山梨酯片20mg/次，2次/d扩张血管，呋塞米片20mg/次·d、螺内酯片20mg/次·d利尿，美托洛尔片12.5mg/次，2次/d，培哚普利片4mg/次·d改善心肌重构、抑制交感活性。纠正电解质紊乱，限制水分和钠盐的摄入，保证基本热卡的摄入。
观察组:在对照组治疗的基础上给予桂枝茯苓汤合真武汤加减，处方:桂枝10g，茯苓15g，桃仁12g，赤芍15g，白芍15g，当归12g，黄芪30g，党参15g，丹参30g，葶苈子15g，淫羊藿15g，仙茅15g，制附子10g，白术10g，水煎服，每日1剂，每日2次口服，疗程12周。
2.2 观察指标和方法
2.2.1 疗效评价指标 （1）超声心动图:采用美国HP5500型心脏彩色多普勒超声心动图机，比较两组治疗前后左室射血分数（LVEF）；（2）血清学指标:清晨空腹抽肘静脉血，采用高灵敏度免疫放射法（IRMA）检测血浆B型利钠肽（BNP）。
分别检测两组患者治疗前后心功能分级，中医症候评分，中医症状积分，生活质量评分以及6分钟步行试验。
2.2.2 安全性评价指标:生命体征；不良事件（如皮疹、头痛、寒战发热、恶心呕吐、过敏性哮喘、过敏性休克）；治疗前后分别化验血常规、尿常规、肝功能、肾功能、常规12导联心电图。
2.3 疗效标准
2.3.1
临床疗效标准 参照《临床诊疗指南·心血管分册》中有关标准。显效:心悸、疲乏、呼吸困难等临床症状明显改善，心功能分级提高≥2级；有效:临床症状有所改善，2级＞心功能分级提高≥1级；无效:临床症状无明显改善，心功能分级提高＜1级。总有效率＝（显效病例＋有效病例）/总病例数×100%。
2.3.2 中医证候积分评价参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》有关标准。主症:胸闷、气短。无症状（0分）；发作时经休息即缓解，不影响日常生活为2分；发作时需药物治疗，缓解可正常活动为4分；发作频繁，影响日常生活（如穿衣、进食、散步、大便等可诱发症状发作）为6分。次症:神疲乏力、自汗、懒言。无症状（0分）；症状偶尔发作为1分；症状间歇发作为2分；症状频繁发作或持续存在，并影响工作或生活为3分。
中医证候疗效:显效:症状、体征基本消失，中医证候评分降低率≥70%；有效:症状、体征明显改善，30%≤中医证候评分降低率＜70%；无效:症状、体征无明显变化，中医证候评分降低率＜30%。总有效
率＝（显效病例＋有效病例）/总病例数×100%。
2.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计软件分析。计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，数据呈正态分布，以均数±标准差（χ±s）表示，组内比较用自身前后对照配对t检验，两组之间比较用独立样本t检验；计数资料用率表示；等级资料比较采用秩和检验。
3 结果
3.1 两组患者中医证候疗效比较
结果显示，观察组总有效率优于对照组（P＜0.05）
3.2 两组患者中医症状疗效积分比较
结果显示，治疗前两组胸闷、气短、乏力、自汗、懒言等中医症状差别不大（P＞0.05）。治疗后两组胸闷、气短、乏力、自汗、懒言等中医症状与治疗前比较均明显改善（P＞0.01），与对照组比较，观察组胸闷、气短、乏力、懒言等症状明显改善（P＜0.05）。
3.3 两组患者心功能分级治疗前后比较
结果显示，两组治疗前心功能分级差别无显著性（P＞0.05）。治疗后两组心功能分级与治疗前比较均明显改善（P＜0.01），与对照组比较，治疗后观察组心功能改善优于对照组（P＜0.05）。
3.4 两组患者治疗前后LVEF值、血浆BNP、6分钟步行试验比较
结果显示，两组患者治疗前LVEF值、血浆BNP、6分钟步行试验比较无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组LVEF、血浆BNP均有所改善（P＜0.01），观察组LVEF升高及血浆BNP下降值均优于对照组（P＜0.01）。
3.5 两组安全性指标比较
两组患者在治疗过程中无不良反应发生，治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等均未发现明显异常。
4 讨论
心力衰竭是各种原因所引起的心肌损伤、心肌结构和功能发生改变，导致心脏输出量下降，不能满足机体代谢需要的临床综合征，是各种心脏病的终末期表现。高血压所致的心力衰竭有逐渐增多的趋势，积极控制好血压、延缓心力衰竭的进展，对改善患者预后意义重大。临床观察表明，高血压所致的心力衰竭以左心室舒张性心力衰竭多见，发病机制一是血压长期控制不良，致使左心室后负荷加重，左心室出现肥厚、扩张、重构以满足最大输出量，最后导致心力衰竭；二是高血压激活肾素血管紧张素系统，交感神经兴奋，儿茶酚胺和去甲肾上腺素分泌增多，诱导细胞凋亡，心肌重构。所以治疗的重点是控制好血压，防止心肌的重构。按照指南的规范化治疗，仍有一部分患者不能耐受西药的副反应，生活质量没有明显提高，病情反复加重，频繁住院治疗，我们根据舒张性心力衰竭的中医证候特点，对辩证为气虚血瘀、肾阳亏虚的患者采用益气温阳、补肾活血的治疗原则，显示了明显的效果。
中医虽无心力衰竭的病名，但是根据其临床症状 归结为“喘证”“水肿”“心悸“痰饮”“心痹”等范畴。本病属于本虚标实、虚实夹杂之证，心气虚、心阳不足是关键，血脉淤滞、瘀血阻络为标。心主血脉，心气有推动血脉运行的作用，气机运化正常，津液得以输布，升降出入得以顺畅，敷布全身而洒陈五脏六腑。心气不足，则运血无力，血液运行不畅，乃致血脉淤滞，故出现心悸、气短、胸闷等症，心气亏虚日久，损及心阳肾阳，寒自内生，寒凝血脉，血瘀进一步形成。正如《医学入门》曰“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”。最后因心阳虚衰，不能化气性水，气虚血瘀，瘀而化水，形成水饮内停，正如《金匮要略》曰“血不利则为水”。
心力衰竭伴高血压病机属心肾气虚阳虚、瘀血阻络，故治疗上应以益气温阳、化瘀利水为准则，兼治他证。方中黄芪、党参补心肺之气；附子、桂枝温通血脉，以行瘀滞；桃仁、当归、赤芍活血祛瘀；白芍酸甘化阴、缓急止痛；淫羊藿、仙茅温阳利水；茯苓、泽泻淡渗利湿；白术健脾渗湿利水；葶苈子泻肺利水平喘；川芎、当归、丹参活血化瘀。全方标本兼治，共凑益气温阳、化瘀利水之功。
老年高血压多以肾气亏虚为本、血瘀阻络为标 ，补肾活血可以改善症状，降低血压，改善左室重构，抑制交感神经活性，保护内皮细胞。研究显示，温阳利水能显著改善心肾功能不全，增加尿量，减轻水肿。现代药理学研究表明 真武汤具有强心利尿、扩血管、改善循环、提高肾小球滤过率、清除代谢产物的作用。
本研究显示，在常规西药治疗的基础上，桂枝茯苓汤合真武汤可以明显改善患者的心衰症状，提高生活质量，降低BNP的分泌，提高射血分数，减少了住院次数，明显改善患者的预后，显示了中医合方治疗心衰的优势。
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