“Bachmann束是心房间电激活的优先路径。作为传导系统的一员，Bachmann束位置的心房起搏是否更生理；而不同于左束支定位精准，Bachmann束的到位又该如何判定？本期是Daniel L. Lustgarten教授2024年9月在Heart Rhythm上发表的Hands-on操作经验《Bachmann束起搏》的精炼摘译，文中Lustgarten教授基于团队的经验分享了Bachmann起搏操作方法，此外附加了部分Bachmann束的背景介绍，供大家参考。”
1. 心房生理性起搏位点：Bachmann束区域
图1 Bachmann束心外膜大体观
Bachmann束（也称为心房间束，图1），是一束宽阔的心肌带，从右心房穿过，位于上腔静脉和升主动脉之间。在正常窦性心律期间，Bachmann 束是左心房电激活的优先路径。因此，它被认为是心脏“心房传导系统”的一部分。
图2 Bachmann, Jean George
1916 年，让·乔治·巴赫曼 （Jean George Bachmann） 进行了犬类实验，他发现夹住连接心房的肌肉纤维束会导致显著的传导延迟，因此以Bachmann命名。
早在2003年，Bailin等人首次尝试定义了通过透视引导判断的Bachmann束起搏，发现与右心耳（RAA）起搏相比，Bachmann 束起搏的P 波更窄，且AF进展的相对风险降低近 40%。
但Lustgarten团队基于同样透视指导的Bachmann起搏，回顾性分析发现，如果应用“更严格的Bachmann束起搏”定义，只有大约一半的病例在“真正的Bachmann束区域”。并且，符合更严格的Bachmann束起搏标准的患者P波明显更窄，且比RAA对照组AF发生率更低。因此引发了Lustgarten对Bachmann束起搏定义的进一步思考。
2. 基于电学的严格Bachmann束起搏定义
1）Bachmann束电位
Lustgarten团队强调识别Bachmann电位的重要性。
虽然心房缺乏类似 His-Purkinje 的传导系统，但在上腔静脉（SVC）下段与右心房顶的间隔面交界处常可以标测到Bachmann电位（图3）。
此外，由于SVC下段较厚，该部位的起搏是安全的；而该部位起搏感知和起搏参数良好，且P波更窄，其他方面与典型的窦性 P 波相同。所以是一个心房起搏的理想位置。
图 3. Bachmann 束电位。A：十极标测导管记录和肉眼解剖观察，可以从心外膜观察到电位位于Bachmann束（Lu et al.) ；B：右房LAO+CAU的三维标测。四极标测导管位于 SVC下段-右房交界处，右房位于 5 点钟位置。导管头端在P波内记录到低幅高频的Bachmann 束电位，类似于心外膜观察到的情况。Masson染色显示Bachmann 束的右侧延伸在 5 点钟方向左右插入SVC底部。2) Bachmann电位腔内图分析Bachmann电位是在体表P波开始附近，20-80 ms后出现复杂的高频、低幅远场信号（图 4）。如果没有电位，则Tip可能在 SVC 高位附近或是在Bachmann 束相邻的纤维区域。可以微调来寻找电位。逆时针旋转过多会将Tip置于界嵴末端，通常会出现双电位（被误认为是 Bachmann 束电位）。界嵴电位的特征是最早的信号通常早于 P波起始20-30 ms，且在该部位起搏出现轴向正常的 P 波，但宽度等于或长于窦性 P 波。相比之下，Bachmann 束起搏将产生轴向正常但宽度短于窦P（图4）。图 4 Bachmann电位腔内图。左1（ 25 mm/s）左2（200 mm/s）单极腔内图。低幅高频 Bachmann 束电位在P波时限内。导联位于LAO+CAU视图的 5 点钟左右。右图显示了该位置的起搏结果：P波变窄、轴向正常。3) Bachmann束起搏操作定位：SVC-RA交接处
工具：C315/C304+3830-59
操作步骤：
A．导管电极到位：进右房-逆时针旋调整方向-进电极退鞘-电极到位
B．记录Bachmann电位
C. （可调弯鞘）撤鞘：（电极固定后）送电极同时松弯撤鞘至上腔
D. （固定弯鞘）撤固定弯鞘：前送电极和导管-电极在右房成环-撤鞘
E．电极解旋：撤鞘后逆时针微调解旋
1. 导管电极到位
2. 可调弯鞘撤鞘
3. 固定弯鞘撤鞘
4. 电极解旋
3. 总结及展望
Lustgarten团队公布了一种基于电学的 Bachmann 束起搏方法，基于心内膜Bachmann 束电位的识别，并通过起搏的P波形态和宽度进行确认。Bachmann 束的起搏保持正常的窦性P波形态，而P波宽度缩短。且起搏感知和阈值稳定。
后续研究：
Ø中心的Bachmann 起搏经验需要得到其他临床中心验证；
Ø另外，需要量化评估 Bachmann 束起搏的临床优势；
Ø未来Bachmann起搏可以进一步设计关于AF、卒中和心力衰竭等关键预后的RCT，验证Bachmann起搏的临床价值和意义。
参考文献
1. https:///cases/iatrogenic-biatrial-flutter-the-role-of-the-bachmanns-bundle/2. Khaja, Azamuddin; Flaker, Greg (August 2005). ‘Bachmann’s Bundle: Does It Play a Role in Atrial Fibrillation?’. Pacing and Clinical Electrophysiology. 28 (8): 855–863. doi:10.1111/j.1540-8159.2005.00168.x 3. Lustgarten DL, Habel N, Sánchez-Quintana D, Winget J, Correa de Sa D, Lobel R, Thompson N, Infeld M, Meyer M. Bachmann bundle pacing. Heart Rhythm. 2024 Sep;21(9):1711-1717. doi: 10.1016/j.hrthm.2024.03.1786 .
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