中医书友会第4022期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：我们公众号的投稿文章中有许多黄煌教授经方思维的实践者。本案运用芍药甘草汤和四味健步汤，加起来区区七味药，一点固涩补肾摄精止尿的药物都没有，漏尿却应手而瘥。这完全得益于对方证以及体质的精准把握，其中对于本方与其他方证的辨析很值得参考。
—本文约1631字，预计阅读5分钟—
治疗尿失禁，对证就不难
作者/陈大荣
一、案例详情
谢奶奶，女，79岁，身高153cm，体重77kg。退休工人。初诊：2023年11月10日。病史：右侧人工膝关节置换术后九天，手术区疼痛明显减轻，右膝关节功能锻炼中。病区会诊诉：漏尿起于产后，一年来加重，站立时小便时常完全控制不住，无尿频尿急尿痛，当地医院诊断尿失禁，嘱转三级医院手术治疗，患者以为年老必然，未继续就诊。刻下：无寒热，有时口苦，食欲可，无胃胀烧心，无腹痛腹胀，睡眠一般，便秘，大便干结，三日一行。既往史：否认高血压和糖尿病史。体征：形体胖，圆宽面黄无华，腹部皮下脂肪堆积，腹力3级，两胁下和上腹部无明显抵抗感，双侧腹直肌深压有抵抗，下腹和脐周无压痛，右下肢手术区远端小腿皮肤淤青，双下肢轻度压痕。舌红无苔。咽部不红，脉沉有力。辅助检查：谷氨酰转肽酶：82U/L；D-二聚体测定：5.64mg/LFEU；US：脂肪肝，胰腺回声增强。处方芍药甘草汤合健步汤。赤芍30g，生白芍60g，甘草5g，怀牛膝30g，川牛膝15g，丹参20g，石斛30g。五剂，煎服，每日一剂。复诊：2023年11月14日。诉药后漏尿明显好转，站立时无漏尿发生，大便已无干结，每日一行。患者和家属很是满意。善后巩固，原方15剂。每两日一剂。2023年12月14日和2024年6月30日随访，尿失禁消失，便秘未发生。病情稳定，连连感激云云。
二、按语
尿失禁女性患病率约20％～36％。常见的尿失禁有急迫性、压力性、充盈性、功能性以及混合性尿失禁。
老年人尿失禁常为多因素所致，常表现为混合性尿失禁。其中以压力性尿失禁合并急迫性尿失禁最多见。
本案老年女性，右膝关节置换术后恢复良好。产后发生尿失禁，病史数十年，近年加重，站立时有时完全失禁，未做西医相关检查，具体病因不明。黄煌经方，更注重治疗生病的人，抓住个体人的生理心理特征、症状和体征，就可以方-人，方-病相应，方证明确，有是证，用是方。患者大便干结，三日一行。体胖面宽面黄，腹部脂肪堆积，没有松垮成为蛙腹，腹力中等，脉沉有力，所以不适合黄芪类方。双侧腹直肌深压有抵抗，腹无压痛，排除桂枝茯苓丸和当归芍药散。患者体质肥胖但无精神萎靡，腹力和脉象不虚，排除附子类方。本案选择芍药甘草汤，抓手是：体质不虚，腹部深压两侧腹直肌抵抗感明显，大便干结。
芍药甘草汤，《黄煌经方使用手册》第四版记载本方是，经典的止痛方，传统的柔肝解痉方，具有止腹痛、解挛急、通大便等功效。
现代研究提示能抗氧化、抗炎，保护神经、降低异常水平的雄激素、泌乳素。适用于各种骨骼肌、平滑肌痉挛性疾病，神经病变和内分泌疾病。本案赤芍白芍合用，解除肌肉痉挛，活血化瘀，白芍量大且能通便，甘草缓急迫。个人推测可能是改善局部供血，协调排尿相关肌肉的紧张度，改善神经传导和内分泌不调。膝关节置换术后，深静脉血栓栓塞DVT ，是术后最严重的并发症，可继发肺栓塞PE。血栓术后未预防的话，DVT发生率是40-84%。本案患者右膝关节置换术后9天，双膝关节骨性关节炎，关节活动不利，手术区远端小腿淤青，双小腿轻度压痕。D-二聚体明显增高，舌红少苔。考虑阴虚血瘀。选择黄煌验方四味健步汤。养阴活血，配合西药，预防血栓形成。抓手是：舌红苔少，大便干结，膝关节置换术后预防下肢血管疾病。
四味健步汤，见于《黄煌经方使用手册》第四版，是晚期糖尿病方，具有血管保护、养阴活血的功效。适用于下肢周围血管疾病以及血栓性疾病。
适用病症：糖尿病足、糖尿病肾病、下肢静脉血栓，以及下肢骨折等引起的腰痛无力、下肢疼痛、麻木、抽筋、浮肿等。方对证，喝口汤。诚然！治好尿失禁，对证就不难。
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