整理：杨雅阁，张小珂，李柏达，郭亚民
某男，39岁。
2025年5月29日初诊。早泄2年，耳鸣（服归芎地黄加味后加重），左眼皮跳（近2日已止），眠浅，睡中流口水，口中和，纳可，小便黄、尿不尽，夜尿1次，大便不成形，苔白腻，脉弦细。
辨证分析：
少阴表证：早泄2年，久病机能不及，耳鸣、左眼皮跳，为表邪未尽，气上冲逆之象。
太阴里虚寒：大便不成形、苔白腻、尿不尽、睡中流口水，为太阴水饮内停。
阳明里热：小便黄、早泄，为水饮化热，虚热内扰。
方证辨析：
桂枝甘草龙骨牡蛎汤调和营卫、镇惊安神、强壮清热固精，加半夏、茯苓、苍术温化太阴水饮，加附子温阳强壮、振奋机能。
辨六经为少阴太阴阳明合病，辨方证为桂甘龙牡加夏苓术桔附汤证。
处方：桂枝18g，炙甘草6g，生龙牡各15g，姜半夏30g，茯苓15g，苍术10g，桔梗10g，黑顺片24g，7剂。
二诊2025年6月19日。耳鸣减80%，早泄减，尿不尽减，大便成形但仍粘马桶，睡中流口水减。
调整：上方加炮姜6g，7剂。
三诊2025年7月21日。耳鸣轻微，早泄减，尿不尽已；但食后腹胀，睡中流口水，早起口苦。
调整：初诊方去桔梗，加陈皮30g、干姜10g、黄芩6g，增黑顺片30g，7剂。
四诊2025年7月28日。腹胀已，耳鸣轻微，精索静脉曲张反复，口苦不明显，流涎时有时无。
辨六经为少阴太阴阳明合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术汤。
处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，白薇12g，龙骨15g，牡蛎15g，苍术15g，茯苓15g，白顺片24g，自加生姜3片、大枣4枚，7剂。
按：患者早泄日久，初诊前医误用归芎地黄汤（养血清热），反致耳鸣加重，说明病机并非单纯阴虚有热，而是“外邪里饮，兼有虚热内扰”。冯老选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤解表降逆清热强壮固精，加夏苓术附温化水饮、强壮机能。二诊加炮姜增强温中化饮之力。三诊加陈皮、干姜，加强理气化饮，加黄芩清少阳郁热。四诊以二加龙骨牡蛎加苓术汤强壮固表、清热利饮。
【老师答疑解惑】
问：老师，该患者初诊辨证为表里合病，呈外邪里饮化热证。同样需解表清热、温阳强壮利饮，初诊选用桂甘龙牡加夏苓术附汤，为何不用二加龙骨牡蛎加苓术汤呢？
答：患者存在耳鸣，此属气上冲，提示有表证未解，同时里有热象。关键在于辨别此表证属太阳抑或少阴。若虚衰显著，则属少阴。本例使用附子，故当属少阴。方以桂甘龙牡汤为主，加半夏、茯苓、苍术、附子、桔梗，无身痛，未加芍药，若伴身痛等表证症状，则需加芍药、生姜、大枣（然此处未用姜枣）。桂甘龙牡汤（《伤寒论》118条“火逆”证）适用于太阳阳明合病，系因误用火攻伤津，邪入于里所致。本例为桂甘龙牡汤加半夏、茯苓、苍术、附子，为少阴太阴阳明合病。睡中流口水，提示里有寒饮。
辨别太阳与少阴，关键在于判断表证之阴阳属性（阳证为太阳，阴证为少阴）。依据《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，此为大原则。病程迁延者，常偏于表阴证（少阴），故加附子。《伤寒论》20条桂枝加附子汤，即因表证津液虚损（或寒甚、或虚甚）而设，其证虽虚衰但仍在于表。
譬如长期荨麻疹不愈，我们常用桂枝加荆防白汤（桂枝汤加荆芥、防风、白蒺藜），而不用桂枝麻黄各半汤。因部分患者对麻黄敏感，虽有效（如缓解鼻塞、身痒），但易致失眠。胡老经验，以荆芥、防风代麻黄，既解表止痒效佳，又可避免失眠之弊。然临证发现，部分患者用此方效不佳，因为血虚，加赤小豆、当归可增效；若仍不效，再加附子即效，此乃因长期不愈提示机能沉衰，属表阴证，需附子振奋机能。
本例属阴证，用二加龙骨牡蛎汤亦可。
问：老师，初诊为何用桔梗？其功效在此为何？
答：桔梗功擅利咽排脓、止咳，主治咽痛、胸膈痛、鼻炎等。今用多为苦桔梗（八达岭所见即此类），其性苦，能清热利咽排脓。如桔梗汤即用于排脓，如支气管扩张吐脓痰。凡咳嗽、咽痒、咽痛、咳痰，皆可用之利咽、排脓、止咳。
桔梗尚能治“胸痛如刀刺”。曾治一河南学生，素有胃疾、鼻炎，突发高热伴“身痛如刀砍”、“胸痛如刀砍”。虽有身痛似表证，但见口苦、咽痛，此属半表半里证（少阳）。半表半里证不可发汗，故未用麻桂，予小柴胡汤加桔梗、生石膏。服一煎后，当晚热退痛消。此即桔梗治胸痛如刀刺经验之印证。
问：老师，此患者主症为耳鸣，并无明显咽部症状，为何用桔梗？
答：此类耳鸣或与咽部相关。部分耳鸣源于咽鼓管问题（如炎症致狭窄）。气流通过狭窄管腔发声，如笛鸣原理，耳鸣或由此生。部分耳鸣患者伴口干、咽干、咽痛或牙痛。若急性耳鸣继发于牙痛等，用小柴胡加桔梗常效；慢性耳鸣则难愈。
问：老师，二诊时耳鸣减80%，早泄减轻，仍有流涎，故加炮姜6克。三诊诸症续减，但现腹胀、流涎、口苦，故加陈皮、干姜、黄芩。加黄芩是否为清少阳郁热？
答：加黄芩、干姜，为泻心汤之意，清上热、温下寒。可辨为阳明太阴合病。口苦提示上热，此热未必专属半表半里（少阳）郁热，阳明热亦可致口苦。时方派认为黄连清心热、黄柏清相火；经方观点则视黄连、黄柏为清上热。
流涎（喜唾）类似《伤寒论》396条“大病差后，喜唾，久不了了”之理中丸证（治口吐清水）。然本例兼见口苦（上热），属上热下寒明显，故黄芩、干姜同用，清上热、温下寒，辨为阳明太阴合病更为贴切。
【跟师心得体会】
冯老此案启示我们：临床辨治必须把握病机动态变化，既要明确六经归属，又要精准方证对应，更要灵活随证调整。
四诊虽均辨为少阴太阴阳明合病，但方证皆有不同，初诊水气冲逆明显，重在解表化饮降冲逆（桂甘龙牡加夏苓术附），以桂枝甘草龙骨牡蛎汤解表降逆，加夏苓术附温化水饮；二诊加强温化（加炮姜）；三诊兼顾清上热（加黄芩）； 四诊：表邪已衰（耳鸣微）、虚象显露（精索静脉曲张反复），转用二加龙骨牡蛎加苓术汤强壮固表、清热利饮，此时加芍药姜枣滋养营卫，白薇清虚热，更契合“表虚不固、余热未清”之态。这种动态调整诠释了“随证治之”的经方治疗观。
初诊即用附子24g，非因显寒象，而在“早泄2年、服养阴药反剧”提示的机能不及。此与胡老冯老用桂枝加荆防白汤治久疹加附子之理相通，病程迁延者多陷入阴证，常需振奋机能以助抗邪。
经方临证如弈棋，每一步皆需洞悉病机流转。冯老此案示我辈，唯有精研方证药证之微，深察病机动态之变，方能于纷繁症状中执简驭繁，实现“方随证转”的精准治疗。
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