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赖杏荣1 顾成娟1 朴春丽*
（1广州中医药大学深圳医院（福田）；广东深圳，518000）
摘要：慢性前列腺炎是临床常见的慢性疾病，湿热瘀阻是其常见中医证型，仝小林院士认为湿热瘀阻型CP患者在辨证上，需在以下三个要点上与疾病后期进入虚寒阶段者进行鉴别：辨尿之寒热，辨痛之虚实，辨阳痿之身心。仝院士认为下焦湿热，瘀阻经络，气机不畅为核心病机，宜清热燥湿解毒，行气化瘀，选用黄柏、生蒲黄、橘核组成三味小方，黄柏常用剂量为9-30g，生蒲黄9-15g，橘核15-30g，临床随证加减，疗效显著。会阴等疼痛加丹参；排尿扰乱加川萆薢、车前子；性功能低下加蜈蚣粉、川芎；小便混浊加苦参、土茯苓。
关键词：黄柏；生蒲黄；橘核；慢性前列腺炎；仝小林
慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下,患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。[1]中医属“精浊”、“淋证”、“白浊”等范畴。此病是中青年的常见病，现代医学认为，慢性前列腺炎的发病与感染、精神心理因素、盆底肌功能失调、免疫功能失调等因素有关。治疗上，予抗生素、α受体阻滞剂、盆底肌功能康复治疗、精神心理干预等治疗为主。但以上干预措施长期疗效不确切，病情易反复、缠绵，泌尿外科及患者均对治疗效果不满意，极大地影响患者的生活质量。[2]
长期临床实践表明，中西医结合治疗本病可以提高疗效，有明显的优势。《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南》里指出，慢性前列腺炎的中医证型在发病的不同阶段有所不同，病变早期多为湿热下注，中期多为湿热瘀阻，后期虚实夹杂，多伴有脾肾亏虚。湿、热、瘀、滞、虚贯穿在慢性前列腺炎的不同阶段。研究表明，其中湿热下注和气滞血瘀兼夹证型即湿热瘀阻型最为常见。[3]另一总结全国名老中医用药规律的研究亦显示，使用频率最高的为清热利湿、活血化瘀为主要功效的药物。[4]针对湿热瘀阻型慢性前列腺炎，仝小林院士常用黄柏、生蒲黄、橘核三味小方加减治疗，效果理想。
1.下焦湿热，瘀阻经络，气机不畅为核心病机
现代人平素生活不规律，嗜食辛辣厚味或过度饮酒，损伤脾胃，湿热内生，滞于下焦；且长期缺乏运动，久坐久卧，气机不畅，气滞血瘀；工作生活压力大，肝气郁结，郁久化火生热，相火妄动；上述均为湿热瘀阻型慢性前列腺炎病因，长期生活方式难以改变，导致病情缠绵难愈，易复发。CP主要症状分为4类，包括盆腔疼痛症状、下尿路症状、精神心理症状和性功能障碍症状。仝小林院士认为湿热瘀阻型CP患者在辨证上，需在以下三个要点上与疾病后期进入虚寒阶段者进行鉴别：辨尿之寒热，辨痛之虚实，辨阳痿之身心。
辨尿之寒热，本证型主要表现为尿频尿急，尿色黄浊，尿道灼热感，排尿困难，伴阴囊潮湿；而疾病后期，肾阳亏虚者，则以小便不利或小便多而清，滴沥不尽，伴腰酸乏力，畏寒肢冷，阳痿早泄，遗精等症状为主。
辨痛之虚实，湿热瘀阻以实证为主，可出现会阴或肛门坠胀及疼痛,疼痛特点为下腰、少腹、会阴等部位固定不移的疼痛,尿频、尿痛,伴舌质紫暗；而虚证之疼痛则表现为小腹隐痛，痛势绵绵，伴腰膝酸冷疼痛等。
辨阳痿之身心，慢性前列腺炎可伴发阳痿等性功能障碍表现。出现阳痿症状，首先需辨明虚实，实证多见于平素思虑过多或忧思郁怒的患者，致肝气郁结，宗筋所聚无能而成痿，清代《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》中称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不用”，多伴情绪抑郁或焦虑不安，遇事不感兴趣，善太息等“心”的症状；虚证多见年老体衰或久病的患者，因精不化阳，阳事不振而致阳痿，可见阴茎疲软，举而不坚，甚者勃起困难，伴有面色晄白，畏寒肢冷，头晕耳鸣，排尿清长等“身”的表现。
2.黄柏、生蒲黄、橘核配伍清湿热、化瘀阻
针对湿热瘀阻的病机，治疗上，应以清热利湿、活血化瘀为法，兼理气止痛。仝小林院士选用黄柏、生蒲黄、橘核组成三味小方，灵活加减，疗效理想。
黄柏为芸香科植物黄檗或黄皮树的干燥树皮，味苦，性寒，归肾、膀胱经，有清热燥湿、滋阴降火、泻火除蒸等功效，性寒沉降而润，擅于泻肾火、清下焦湿热。黄柏有“川黄柏”及“关黄柏”之分，现代药理学研究表明，黄柏的主要成分是生物碱类，含量高达3%以上，主要包括盐酸小檗碱、药根碱、巴马汀、掌叶防己碱等原小檗碱型四氢异喹啉类生物碱；[5]有明显的抑菌抗炎、免疫调节的作用。[6-7]对于慢性前列腺炎感染与免疫功能失调两大病因均有较好的治疗作用。
生蒲黄为香蒲科多年生沼生草本狭叶香蒲、东方香蒲或同属植物的干燥花粉，又名蒲花、水烛花粉，味甘，性平，归肝、心包经，有止痛、止血、行血之功效，蒲黄生用性凉，活血作用较炒制更强，适用于火热夹瘀之证。《本草正义》言：“蒲黄，专入血分，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之痛”；现代药理学研究表明，蒲黄的主要有效成分为黄酮类化合物，如柚皮素、槲皮素、香蒲新苷等，同时含有鞣质等止血成分，及甾类、烷烃类、糖类化合物，[8]具有抗凝促凝、促进血液循环、镇痛等功效。生蒲黄中总黄酮及总多糖的含量较高，故活血、抗凝的作用更强，炒蒲黄、蒲黄炭则鞣质含量增加，鞣质具有收敛性，则止血作用更强。[9]湿热瘀阻型慢性前列腺炎更重活血化瘀及清热，故使用生蒲黄。
橘核为芸香科植物橘及其栽培变种的干燥成熟的种子，味苦，性平，归肝、肾经，有理气、散结、止痛之功效。经盐制后引药下行至肾经，抗炎止痛作用更加。《本草纲目》载橘核能治小肠疝气及阴核肿痛。现代药理学研究显示，其主要活性成分为柠檬苦素类，具有镇痛抗炎[10]、抗菌、抗肿瘤、抗氧化、杀虫等药理作用，其中盐炙后橘核的抗炎镇痛作用增强。[11]
三药合用，则慢性前列腺炎患者下焦湿热得清、气机舒畅、瘀血得消。根据临床症状灵活加减，如会阴疼痛明显加丹参30g；排尿扰乱加川萆薢30g、车前子30g；性功能低下加蜈蚣粉1.5g（分冲）、川芎30g；小便混浊加苦参9g，土茯苓30g。
3.合理用药剂量
2015年版的《中国药典》规定以上三味药的临床用量范围分别为：黄柏3～12g，蒲黄5～10g，橘核3～9g。仝小林院士方药量效关系研究认为剂量是方剂重要的构成部分，剂量的变化可影响方剂的疗效发挥，故在临床上根据疾病的缓急轻重，相应的药物及剂量则各有不同。仝院士临床上使用黄柏剂量常在9-30g之间，治疗下焦湿热较重的疾病时多用30g，生蒲黄常用9-15g以达活血之效，橘核常用9-30g。应注意的是，黄柏苦寒，易伤脾胃，不宜大量长期服用。同样，《本经逢原》谓橘核：“惟实证为宜，虚者禁用。以其味苦，大伤胃中冲和之气也。”此两者均用于实证患者，疗程不宜过长，虚寒、羸弱患者需谨慎使用。
4.验案举隅
苗某，男性，62岁，2007年4月5日初诊。主诉：间断口干多饮、尿频尿急7年。患者7年前因口干多饮、多尿，尿频尿急于当地医院就诊，当时查空腹血糖18mmol/L, 餐后2小时血糖约20mmol/L,予口服“二甲双胍、拜糖苹、玉兰降糖胶囊”，血糖控制范围:空腹血糖在7－9mmol/L左右，餐后两小时血糖11mmol/L左右。既往：慢性前列腺炎病史。刻下症见：易汗出,尺肤皮肤潮红，四肢皮肤瘙痒，睡眠正常，尿频尿急，夜尿2－3次，大便每日1次，不成形。舌暗红，苔黄腻，脉沉滑。就诊时：身高:176cm,体重:80kg，BMI=25.83kg/m2；3月12日血脂：低密度脂蛋白(血清):4.47mmol/L,胆固醇:6.38mmol/L；4月3日B超检查结果:1、前列腺增大，实质回声不均伴钙化；2、残余尿约52ml。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病泌汗异常，十二指肠溃疡，慢性前列腺炎。中医诊断：消渴，淋证；中医辨证：寒热错杂，湿热瘀阻。治法：辛开苦降，清热燥湿，行气化瘀，兼收敛固涩。处方：黄连15.0克,干姜6.0克,黄柏15.0克,知母15.0克,煅龙骨30.0克,煅牡蛎30.0克,浮小麦30.0克,生大黄1.0克,水蛭面6.0克。二诊：患者服上方1周，汗出明显减少，皮肤瘙痒减轻，大便成形，每2日1次，但仍尿频尿急，夜尿2-3次。4月11日测8次血糖波动在4-11.7mmol/L之间。原方基础上加苍术30.0克,桑枝30.0克,橘核9.0克,沉香面3.0克。三诊：患者服上方1周，患者已无多汗，四肢皮肤瘙痒减轻70%，尿频尿急减轻20%，饮食、睡眠正常，夜尿2次，大便日1次，质偏干。空腹血糖5.6mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L；原方基础上去煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、生大黄、水蛭面、桑枝、沉香面，加用生蒲黄15.0克,丹参30.0克,车前子30.0克。服药2周，患者尿频尿急明显减轻，夜尿1次，四肢皮肤瘙痒较前明显减轻，出汗症状消失，食欲、睡眠、大便均正常。
按：患者中老年男性，患消渴病多年，中焦脾胃运化失常，湿浊内生，脾虚不运，故见大便不成形，脾气虚，不能固摄，兼湿热蒸腾，故易汗出；湿浊日久化热入络，致寒热错杂，湿浊瘀阻于下焦，膀胱气化不行，则尿频尿急、夜尿多。故治疗早期以辛开苦降，清热燥湿化瘀，兼收敛固涩为主，方中黄连、干姜合用辛开苦降，调运中焦；黄柏、知母相须为用，清化膀胱湿热，为滋肾泻火之良剂；加用煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛固摄止汗。二诊及三诊时汗出症状已消失，尿频尿急、夜尿多等不适症状更为突出，考虑下焦湿热瘀阻，故予仝小林教授黄柏、生蒲黄、橘核三味小方联用以加强清热燥湿解毒、行气化瘀之功效，加用苍术、丹参、车前子等药，则湿热得清，瘀阻得通，疗效理想。
本文引用格式
赖杏荣，顾成娟，朴春丽.仝小林运用黄柏、生蒲黄、橘核治疗湿热瘀阻型慢性前列腺炎[J].吉林中医药，2021,41（2）：170-172.
DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2021.02.010
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