慢性支气管炎是临床常见的多发病,属于中医的“咳嗽”“痰饮”“咳喘”等范畴,特点是反复发作、经久不愈。因为患者往往年龄较大,抵抗力较弱,一遇风寒或季节更替时衣着添减不及时,就易因为感冒而引起急性发作,经过治疗之后虽能缓解,但很难断根,留下平日咳喘的毛病,如果继续发展,则可能导致肺气肿、部分肺不张、肺源性心脏病等。
治疗思路
在治疗方面,本病应当遵循《黄帝内经》所说:“急则治其标,缓则治其本”的原则。在急性发作期,首先须分寒热论治:属于寒证者,咳痰稀白量多,甚者喘息不能平卧,恶寒发热,舌胖苔白腻,口不渴,脉弦紧。当散寒化痰、宣肺降气、镇咳平喘,宜用小青龙汤加减。
属于热证者,咳嗽咯痰黄黏不爽,发热,口干,舌红苔黄,脉滑数。当清肺化痰,宜用定喘汤加味。
在慢性迁延期,多数为虚实夹杂,当标本兼顾。如病久肺脾两虚,痰湿壅盛,患者咳嗽痰多色白易咳出,清稀黏稠兼有,纳差腹胀,大便时溏,神疲乏力,舌胖、苔薄或腻,脉缓弱或弦滑,当补气健脾、燥湿化痰,宜用三合六君子汤加减。
如果肺肾两亏,痰湿内盛,患者咳喘痰多,面色白,头晕,舌淡,脉细弱,食欲尚可,大便不溏,宜用金水六君煎。
如果阳虚不能运化水湿,聚而成痰,患者形寒怕冷,动则气喘,痰涎壅盛,舌胖淡,脉沉细无力,可用阳和平喘汤。
如久病缠身,肺肾两虚,降纳失司,患者咳嗽伴有喘息气短、呼多吸少、动则尤甚,腰膝酸软,舌淡或紫黯、苔薄或无,脉弱或虚数者,当补肾纳气,佐以活血化瘀,可用叶天士熟地补骨脂方加味。
验方集锦
小青龙汤加减(笔者经验方)
处方:麻黄10g,桂枝10g,细辛5g,干姜10g,半夏15g,白芍10g,五味子5g,炙甘草10g,杏仁10g,地龙30g。
用方心得:小青龙汤出自《伤寒论》,方中以麻黄、桂枝发汗解表;干姜、细辛温肺化饮;半夏燥湿化痰,五味子敛肺止咳,芍药、炙甘草益气和营,合而成为解表化饮、止咳平喘之剂。
从笔者临床经验来看,本方适合的病机是肺有寒饮。凡素来阳虚,内有痰饮的慢性支气管炎患者,感受风寒后急性发作,咳嗽气喘加重,但尚未化热,无论有无恶寒发热、有汗无汗,但见咳嗽、气喘、形寒怕冷、咳痰色白清稀有泡沫、咽喉不红、舌胖淡、苔薄白者,皆可运用。小青龙汤堪称治疗慢性支气管炎急性发作属于寒证之最有效的处方。但有些人畏之如虎,怕麻黄、桂枝应用不当,其实只要“认证无差”,是无须顾虑的。笔者常于方中加杏仁10g、地龙30g,主要是考虑到小青龙汤具有宣散之力,可以导致气机向上,而咳喘的病机本来就是气逆于上,加杏仁、地龙以降气止咳平喘,可使得肺气的升降失常得到更好的调节。而且麻黄虽升压,但地龙可降压,如果患者血压高,大便不稀,地龙可以加到50g。但若患者有严重的心脏病,麻黄须慎用,可以去原方中的麻黄,加附子10g。
辨证使用本方的关键是咳痰清稀如泡沫状、咽喉不红,这是“肺有寒饮”最重要的体征。需要特别指出的是,不少患者,尤其是小孩,在感冒初期即用抗生素压制,炎症虽暂时被控制住了,咳嗽、气喘仍然迁延不止,变成慢性支气管炎,一般的止咳药罔效。如见咳痰清稀或干咳无痰、咽喉不红、舌淡、口不渴,多是寒邪闭塞于内,不论病程多久,仍须用小青龙汤大力宣发。有的患儿属于“火体”,平素容易出现咽喉红痛,用大量抗生素之后咽喉不红,在服小青龙汤时宜合用泻白散,即加桑白皮10g、地骨皮10g,以防止肺中伏火被温药所诱发。
定喘汤加减(笔者经验方)
处方:麻黄10g,杏仁10g,半夏10g,紫苏子10g,款冬花10g,黄芩15g,桑白皮15g,炙甘草10g,浙贝母15g,地龙15g,牛蒡子10g,虎杖15g(大便干结加至30g),鱼腥草50g。
用方心得:定喘汤出自《摄生众妙方》,是治疗风寒外束、痰热内蕴的名方,相传为明代南京一药肆专售的治喘良方。本方以麻黄宣肺散邪以平喘,白果敛肺定喘而祛痰,共为君药;紫苏子、杏仁、半夏、款冬花降气平喘、止咳祛痰,共为臣药;桑白皮、黄芩清泄肺热为佐药;甘草调和诸药,为使药。
从笔者临床经验来看,本方对于慢性支气管炎急性发作属于痰热证者,颇为适合。但初起时,特别是发热时,方中的白果不宜用,因为恐收敛而咳痰不出,可代之以诃子;原方中清化热痰之药尚嫌不够,故加浙贝、地龙、牛蒡子利窍滑痰;如有肺部感染时,清热解毒之力亦感不足,须加虎杖、鱼腥草,白花蛇舌草、败酱草、葶苈子等也可随证而加入。
虎杖于近年来被频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎,江苏常州名医包松年先生对此深有体会,他认为祛邪重在清化。慢性支气管炎急性期主要表现为咳、痰、喘、发热,临床常根据痰的色、质,以及舌苔、脉象等辨其寒热。寒痰宜温化,痰热宜清化。痰黄苔黄者乃痰热之证,但痰白苔白者并非尽是寒痰,只要有痰黏难咯、脉数不静者,多属有热,故临床多从痰热着手。本病患者多有反复发作的咳喘,痰伏肺家是其发病基础,长期伏痰必从热化,所谓“阴凝之处,必有伏阳”,是其一也;久病咳喘,肺阴常虚,肺家易生虚热,则痰从热化,是其二也;西医学认为慢性支气管炎急性期多伴有细菌、病毒感染,中医认为是毒,毒者热毒,热从毒生,是其三也;再从临床表现看,患者多有咯痰不爽、口渴脉数,也是痰热津伤之象,此其四也。故祛邪重在清化痰热。清热多用苦寒,或合辛寒,辛则透、苦则降,苦泄邪热,顺降肺气,以复其清肃之权。且苦寒清热之药,大都具有解毒功效,毒解则热除,咳、痰、喘诸症可平。其常用药如:黄芩、桑白皮、贝母、虎杖、全瓜蒌、鱼腥草等,其中虎杖一味尤其喜用。据现代药理研究,虎杖可抑制多种细菌、消除炎症,虎杖甙水解后可生成大黄泻素,有轻泻作用;肺与大肠相表里,腑气通则肺气降,毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙,具有良好的活血作用,“老慢支”常有肺淤血及肺纤维化形成,虎杖通过其活血作用,可改善肺循环及肺纤维化,促进肺功能的恢复。且虎杖有镇咳功效,可谓一药多功。兼表者,加银翘、桑菊之类,取其辛凉透散;痰热壅盛,气逆喘甚者,加葶苈子、莱菔子之属,取其泻肺平喘。
这一段论述,完全出自包松年先生临床心得,值得记取。笔者经验,虎杖泻下之力较强,肺气上壅而不降且经常大便秘结的患者,可用15g甚至30g,平常只能用5~10g。
四合六君子汤(笔者经验方)
处方:党参10g,白术10g,茯苓15g,炙甘草10g,陈皮10g,半夏10g,五味子10g,干姜5g,细辛3g,白芥子10g,紫苏子10g,莱菔子10g,黄芪15g,防风10g,生姜10g,大枣10g。
用方心得:本病病机关系到脾肺,即脾肺气虚、痰饮内阻,须用四合六君子汤治疗。本方实为六君子汤、玉屏风散、苓甘五味姜辛夏汤、三子养亲汤合方,以六君子汤健脾,兼以化痰;玉屏风散益肺,固卫祛风;干姜、五味子、细辛配半夏温化寒饮;三子养亲汤下气化痰,其中白芥子化寒痰,紫苏子降肺气,莱菔子降胃气。全方肺脾同治,标本兼顾,对于中老年人咳嗽气喘,食欲不佳,痰多色白,时而清稀(这是有寒饮)、时而黏稠(这是有寒痰)者,甚为切合。
《景岳全书》金水六君煎
处方:熟地黄30g,当归15g,陈皮5g,半夏10g,茯苓10g,炙甘草10g,生姜3~7片。
用方心得:本方即二陈汤加熟地黄、当归而成。方中以陈皮、半夏、茯苓、炙甘草(即二陈汤)健脾、燥湿、化痰,当归、熟地黄滋阴补血,以助肺肾之气;二陈汤得当归、熟地黄,则燥湿不致伤阴,当归、熟地黄得二陈汤,则滋阴而不助湿。本方重在调补肺肾,因肺属金,肾属水,全方共六味药,故曰金水六君煎。
从笔者临床经验来看,本方适合的病机是肝肾精血不足、痰湿内阻,导致肾气不纳、肺气不降者。患者除有咳嗽咯痰、痰稠黏色白、舌淡脉缓之外,当有短气、喘促、头晕、面色萎黄等证。本方应当看做是《景岳全书》贞元饮(熟地黄、当归、炙甘草)与二陈汤的合方,以贞元饮补肾纳气,二陈汤降肺化痰,金水同治,乃金水六君煎的原意。笔者在用金水六君煎治疗慢性支气管炎时,见有喘证而食纳尚可、大便不稀者,必加大熟地黄剂量至30g,甚至90g。大便干结者,当归也加大到15g~30g,且《神农本草经》早有记载,当归“主咳逆上气”,如此则疗效甚佳。
阳和平喘汤(胡翘武创制方)
处方:熟地黄30g,淫羊藿20g,当归10g,麻黄6g,紫石英30g,肉桂3g,白芥子6g,鹿角片10g,五味子4g,桃仁10g,皂角3g。
用方心得:新安名医胡翘武先生认为,咳喘之证不离乎肺,缠绵经久,无不由气及血而瘀阻脉络。肺络瘀阻,宣肃通调乏权,津难化气,悉变痰浊,与瘀血为祟,互结一体,阻塞气道,影响气体出入,咳喘益甚而重笃难以向愈也。气主于肺而根于肾,且肺肾又为金水相生之脏,经久咳喘又无不虚体害正,穷必归肾,伤及下元,损及气根,气体吐纳失节,此咳喘又不止于肺也。故本病患者无不为痰壅络阻于上,元精内夺于下,肺肾同病,虚实相兼,诚为其必然也。考王洪绪《外科全生集》之阳和汤,具温阳补虚、散寒通滞之用,虽为阴疽效方,但从其组方配伍观之,于肾督阳虚、寒痰凝滞之咳喘,有补虚泻实、上下同疗之意。然化痰调营尚嫌不足,温纳肾气也需增添。本方以熟地黄、鹿角片、淫羊藿、肉桂温养肾督峻补下元,易鹿角胶为鹿角片者,以胶者凝滞有助痰浊之弊。鹿角除温补肾督功用外,更具活血通络散滞之用,与熟地黄相伍,温补精血,可减少鹿角胶、熟地黄同用黏滞碍膈之嫌;淫羊藿补肾壮阳,肉桂温养命火;紫石英质重色赤,性味甘温,功擅温养下元,主咳逆痰喘,与五味子配用,镇摄之力更显。合此六味,温而不燥,补而不腻,既摄纳又重镇,为补虚填精、求本培元之道。当归养血活血,更具“主咳逆上气”(《神农本草经》)之用;桃仁破血行瘀,是“止咳逆上气”(《名医别录》)佳品,以此合鹿角片、紫石英,既调营通络,又止咳平喘,皆一药而二得其用之品,为咳喘由气及血,络脉瘀阻不可缺如之味也。白芥子利气豁痰,皂角滑痰通窍,皆辛温入肺之品,为寒痰壅肺、痹阻气道首选之药。麻黄宣闭通滞、止咳平喘,与五味子对药,又可一开一合,启闭肺气,且肺金得肾督之温养,治节宣肃之职有复,协同麻黄、五味子,更利于气体出纳、痰浊排送。全方虚实补泻得宜,肺肾上下同疗,为下元虚寒、肺金痰瘀咳喘之良方。胡翘武加减运用时,阳虚及阴者,去肉桂,加山药20g、山茱萸10g;寒痰化热者,去白芥子,加葶苈子10g、泽漆15g;气急喘甚者,加紫苏子10g、沉香3g(后下);大便秘结者,加肉苁蓉20g、紫菀20g;胃脘饱满,纳谷不馨者,加砂仁6g、麦芽30g、谷芽30g;痰浊消减者,去白芥子、皂角,加橘红10g、茯苓20g。
从笔者临床经验来看,阳和汤适合的病机为肾虚有寒、痰瘀交阻之证。笔者常用其治疗慢性支气管炎、肺气肿、慢性前列腺炎、腰椎退行性病变、多囊卵巢综合征等。阳和平喘汤治疗慢性支气管炎,在阳和汤的基础上加减,甚为得体,真所谓善用古方者,可师可法。(彭坚 湖南中医药大学第一附属医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
来源:中国中医药网
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