236、伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（《伤寒论》.第105条）。
作者：蒋远东
伤寒十三日不解，这个伤寒已经不在太阳经了，即为伤寒十三日过经不解；既然这个伤寒已经不在太阳经了，而且又未解，试问这个伤寒传到哪里去了？本条文的回答是：过经后，出现了谵语。谵语者，阳明之特点也，说明这个伤寒已经入里化热了，所以本条文讲：以有热故。
这是一个太阳伤寒转属阳明病，《阳明病全篇》第218条讲：伤寒四五日，脉沉而喘满：沉为在里，而发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久者谵语。由此可见，本条文的这个谵语是因为过汗出，津液外越，而导致的大便为难，时间长了、表虚里实则谵语也。谵语的原因是表虚而里实，治疗的方法，即是本条文讲的：当以汤药下之。
本条文讲，假如病人小便利，大便就应当硬才对，而现在则是反下利；此下利即是俗称的拉肚子，这是不符合病情发展规律的，因为谵语是阳明病，《阳明病全篇》第186条讲：伤寒三日，阳明脉大。今阳明谵语脉不但不大、而且还平和，经询问、方知医以丸药下之，非其治也。
现在不论此丸药是什么丸药，可以肯定的是：此丸药能利下，服后会导致病人下利。这个下利是胃肠道中的津液因下而亏损后，胃肠道外面的津液在向胃肠道回流，继而出现了内实而外虚的这种局面，即是邪气在从胃肠道的外面在向胃肠道里面涌，脉由大而变小，趋于和缓者，为调和也。由大变小，或者说由小变大者，为调也；和缓而不变者，为和也。这里讲了一个：证已经变了而脉未变的假想，脉虽未变，但证已经变了，即为非其治也。
假设病人在没有服丸药以前就下利，此下利是太阳伤寒的寒邪入里后引起的下利，名自利；《太阴病全篇》第358条讲：伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋者，此欲自利也；今自下利者是转气下趋也，即是伤寒的寒邪已经入里了，《太阴病全篇》第277条讲：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈；即是病人在没有服丸药的时候就下利，此利为自利，脉当微厥，当温之，宜四逆辈。
本条文讲：若自下利者，脉当微厥，这句话的意思是说：伤寒的寒邪入里后，如果把气血伤了，气血因不足而脉微；微则寒也。厥者，阴阳气不相续接；此属寒厥，手足当逆冷，今反不逆冷，脉也不微，这个脉同样是一个和缓的脉，此为内实也。
内者里也，实者燥结也；此为内实，是阳明胃腑里面有燥结；这其中的自下利，仍然是热结旁流。本条文接着104条在讲，同样也在讲第104条中热结旁流的治疗，因为104条中的己而微利与本条文中的下利、同属与丸药误下而引起的热结旁流，本条文讲：此为内实，调胃承气汤主之。第104条讲：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利；今反利者，知医以丸药下之，非其治也；潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之；由此可见，这其中的柴胡加芒硝汤是小柴胡汤合调胃承气汤的加减。
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