体外心肺复苏后成人患者的心脏骤停后治疗
Bingo 斌哥话重症
体外心肺复苏（ECPR）采用静脉动脉体外膜肺氧合（ECMO）技术，用于治疗难治性心脏骤停（CA）患者。欧洲复苏委员会和美国心脏协会建议有选择性地将 ECPR 用于具有潜在可逆性病因的心脏骤停患者，并在专业的 ECMO 中心迅速开展。研究显示的结果不尽相同，既有显著的生存获益，也有模棱两可的结果。然而，这些 ECPR 试验受限于样本量不足和缺乏普遍性（2/3 的研究为单中心研究设计）。值得注意的是，在这些试验中，由于缺乏标准化管理和临床研究中的定义不统一，对重症监护室重症监护后的管理并没有很好的描述。常规 CA 患者的规范化、多学科管理对生存有显著影响，推荐等级为 I。因此，ECPR 后的 CA 后治疗对这些患者的短期和长期预后有重大影响。在此，我们为 ECPR 患者的 CA ICU 后治疗提供了一份简明扼要的综述和实用指南。
ECPR 的 CA 后治疗
循环
ECPR 最常见的插管策略是股静脉引流和股动脉流出的外周插管，这将是我们回顾和建议的重点。插管后，应立即增加 ECMO 流量，目标为 3-4 L/min。动静脉氧差是确定 ECMO 流量目标的可靠参数，因为它不受血红蛋白水平的影响，应保持在 3 至 5 cc 氧/100 mL 血液之间。混合静脉饱和度目标高于 66% 和供氧量与耗氧量之比目标高于 3 是依赖于血红蛋白的参数，因此可能不那么可靠。
动脉血气应来自右侧桡动脉管路，因为从这个部位进行测量虽然并不完美，因为它忽略了冠状动脉的血液氧合，但却最能体现升主动脉/心内膜的情况，因此也最能体现脑灌注情况。在外周插管的患者中，由于肺气体交换不良，左心室（LV）射出的含氧量不足的血液可形成双循环，即前向低氧血液和后向高氧 ECMO 血流导致上下躯干氧合不同，这种现象被称为丑角（Harlequins）或南北综合征，约占外周插管患者的 10%。认识到来自右桡动脉管路的狭窄脉压表明混合点位于腹内动脉近端，而左心室射血导致的宽脉压表明混合点位于更远端 . Harlequins 综合征的处理方法包括增加 ECMO 流量以减轻不同程度的低氧血症，调整呼吸机设置以提高原生循环血液的含氧量，或在颈静脉插入含氧回流插管以向右心提供含氧血液，这种混合配置称为静脉-动静脉 ECMO。
最佳平均动脉压 (MAP) 因患者而异，但维持一个既能提供足够的大脑和末梢器官灌注，又能将左心室后负荷降至最低的 MAP 对于确保循环支持和心脏恢复至关重要。插管后，应停止机械胸外按压，并在可耐受的情况下断开血管活性肌力支持。但是，必须始终牢记充分的循环支持、左心室射血、左心室壁张力/张力最小化以及上躯干不同氧合等问题。
外周静脉动脉 ECMO 会增加左心室后负荷，从而对心脏恢复产生负面影响。使用正性肌力药支持射血可减轻左心室扩张。虽然在血管扩张和低血压的情况下可以使用肾上腺素，但由于单独使用肾上腺素与较高的死亡率相关，因此首选去甲肾上腺素。
还可通过额外的机械循环支持实现左心室卸负荷，从而防止心室扩张、心室淤血、肺充血和心肌缺血，对 ECMO 断流和院内存活产生有利影响。这些方法包括经皮疗法，如主动脉内球囊反搏泵（IABP）、Impella 和经颈内静脉的肺动脉通气，以及经右颈内插管、心房隔膜造口术或经胸前切口直接左心室心尖插管的肺动脉减压等更具创伤性的方法。最合适的减压策略应该是创伤最小但最有效的。表 1 列出了根据近期专家共识制定的 LV 负荷策略及其疗效。鉴于Impella和IABP可能会加重不同程度的低氧血症和丑角综合征，因此在呼吸衰竭的情况下应谨慎使用。
鉴于早期冠脉再灌注能够提高心肺复苏(ECPR)患者缺血性冠脉动脉血供的结果，插管后快速进行经皮冠状动脉介入可能拯救生命。
在静脉动脉 ECMO 中，与灌注专家的持续合作至关重要。他们在解决机械问题、管理抗凝、优化气体交换目标、监测心输出量和调节回路温度等方面的专业知识大大加强了对患者的治疗。
气道和呼吸
所有 ECPR 患者在循环恢复后都要进行气管插管。虽然 ECMO 可以提供充足的氧合和通气，但通常需要维持机械通气，以确保 ECMO 期间肺部扩张。更重要的是，通过机械通气提供充足的氧合有助于预防丑角综合征，因为外周静脉动脉 ECMO 可能无法为升主动脉提供充足的氧合。应调节 Fio2 以维持动脉血氧饱和度大于 92%。尽管在确定 ECPR 患者的最佳呼吸机模式方面缺乏确切证据，但建议采用肺保护策略。可以采用低通气压力和呼吸频率，因为这些因素与提高 ECPR 患者的存活率有关。关于 ECMO 期间理想的呼气末正压（PEEP）设置尚未达成共识，但根据体外生命支持组织（ELSO）指南和我们自己的实践，我们建议 PEEP 保持在 10 cm H2O 左右，除非氧合需要额外的 PEEP。较高的基线 PEEP 有助于呼气后的肺复张，并最大限度地减少因肺泡打开和关闭而造成的损伤（不张伤）。对减少 ECPR 患者的心源性肺水肿还有潜在的好处。
ECPR 后，患者往往合并呼吸和代谢性酸中毒（严重乳酸酸中毒）。由于低 pH 值与较高的院内死亡率相关，调节 ECMO 氧合器上的扫气流量以达到正常或轻微碱化的 pH 值是一种常见的临床实践，但插管后早期纠正 pH 值的速度并不确定。
氧和二氧化碳
多项研究表明，早期高氧（Pao2 > 300 mm Hg）与死亡率和不良神经功能预后有关。虽然最佳氧合目标尚未确定，但通过调节 ECMO 扫气 Fio2 以达到 92-97% 的动脉血氧饱和度，从而避免早期高氧是合理的。
应采取预防措施，防止 Paco2 快速下降。围ECMO插管期轻度高碳酸血症可减轻缺血性急性脑损伤（ABI）的风险，因为 Paco2 升高可促进脑血管舒张，增加血流量，这些患者 ABI 的血清生物标志物降低就证明了这一点。然而，中度高碳酸血症可能会导致颅内压升高（血管扩张），这对已经发生 ABI 的患者来说可能是灾难性的。事实上，一项针对普通静脉动脉 ECMO 患者（非ECPR）的研究发现，颅周 Paco2 的大幅下降（∆Paco2）与颅内出血（ICH）有关。基于 ELSO 注册表的研究表明，插管后 24 小时内 Paco2 大幅度下降与静脉动脉 ECMO 中更多的 ABI 和 ECPR 中更差的存活率有关。需要高质量的前瞻性多中心数据来确定插管后的适当 Co2 目标。在此之前，最好将 Paco2 目标值设定在 35 至 45 mm Hg 之间，同时避免的快速∆Paco2（> 20 mm Hg）。
镇痛
镇痛是一种在使用镇静剂之前优先考虑镇痛的治疗方法。其目标包括控制疼痛、预防和治疗躁动、确保呼吸机同步、优化 ECMO 流量、减少代谢需求以及提高长期功能结果。镇痛剂使用过度或不足都会对功能和认知结果产生负面影响。在 ECMO 启动时，可能需要更深层次的镇静，以优化血流和内脏器官灌注。随着患者病情的稳定，应减轻镇静程度，以获得神经系统评估结果，然后再根据舒适度进行调整。严重危重症可导致药效学的变化，而 ECMO 回路又进一步改变了药效学，亲脂性和蛋白结合药物的分布容积和螯合作用的变化显著降低了这些药物的生物利用度。氢吗啡酮是推荐的一线静脉镇痛药物，而芬太尼可能不是最佳药物，因为它在回路中被高度螯合。一线肠内用药是羟考酮，然后是口服氢吗啡酮，并辅以加巴喷丁以减轻神经性疼痛。
非苯二氮卓类药物镇静剂如右美托咪定和氯胺酮是首选的辅助镇静剂。由于丙泊酚在回路中的螯合作用较强，因此并非最佳药物，但在需要更深度的镇静时可以使用。必要时，间歇性使用静脉注射劳拉西泮，同时按计划剂量使用肠内苯二氮卓类药物（如氯硝西泮）也很有效。可以考虑持续滴注劳拉西泮等苯二氮卓类药物，但可能会导致丙二醇中毒。咪达唑仑在回路中高度螯合，并不可靠。虽然非药物干预是一线治疗方法，但右美托咪定、喹硫平或氟哌啶醇被认为是改善谵妄和躁动控制的首选药物。日常镇静剂断药和按方案停止镇静对于改善这些患者的总体预后至关重要。然而，面对深度镇静（里士满躁动-镇静量表为 -4 至 -5）但仍存在难治性缺氧的患者，应考虑进行肌松治疗，以优化呼吸机的效果。建议的 ECMO 期间镇静方案见图 1。
图 1：描述体外膜氧合（ECMO）支持期间镇痛建议方法的建议方案。PO = 口服，RASS = 里士满躁动镇静量表，TID = 每天三次。。
目标体温管理
最近的 ELSO 指南建议在最初的 24 小时内保持低体温（33-36°C），然后逐渐复温至 37°C 的正常体温。然而，尽管有此建议，有关其对预后影响的数据却很少。一项随机临床试验（RCT）表明，与正常体温（36-37°C）相比，内科心源性休克患者静脉动脉 ECMO 后的早期低体温（33-34°C）并不能提高存活率。以 ECPR 为重点的观察性研究显示，关于目标体温管理 (TTM) 对神经系统预后的影响，结果相互矛盾。低温持续时间较长（32-36°C）可能与出院时神经系统预后的改善有关，尽管该研究受限于单中心设计。目前，一项多中心 RCT（降温持续时间对心脏骤停患者疗效的影响）研究正在进行中，该研究旨在调查院外 CA 昏迷幸存者 TTM 的最佳持续时间，或许能提供一些见解。图 2 展示了插管后的关键步骤。
图 2：插管后立即采取的步骤示意图。ECHO=超声心动图，ECMO=体外膜肺氧合，EKG=心电图，ET=气管插管，LV=左心室，MAP=平均动脉压。
营养
ECMO 患者的营养支持往往面临多重挑战，因为手术和血管加压需要频繁中断进食，无张力的肠道可能需要使用促动力药物，但这些药物往往无效，而且需要推迟补充肠外营养。ECMO 患者处于严重的分解代谢状态，导致胰岛素、儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质醇水平持续升高。ECMO 引起的高炎症状态会增加细胞因子水平，导致能量消耗进一步增加。
加强营养平衡的基本策略包括：制定具有容量目标的方案以取代前一天 ‘错过 ‘的喂食；放置幽门后鼻肠管以降低吸入和肺炎的风险（尽管最近的一项研究表明使用幽门后鼻肠管没有益处）；考虑使用更浓缩的配方，因为这类患者通常接受的管饲速度较慢。值得注意的是，需要使用血管加压剂并不表示早期肠内喂养是禁忌症，但随着血管加压剂剂量当量分数的增加，应考虑降低管饲率。专家共识建议在 ECMO 支持的最初 24 小时内开始使用高蛋白、低纤维配方的肠内喂养，开始时每小时 10-20 毫升，在接下来的 24-36 小时内每 4 小时增加一次，以达到目标喂养率。
抗凝
虽然各机构的方案在抗凝策略上可能有所不同，但建议进行全身抗凝，最常用的药物是非分数肝素。在肝素禁忌症或肝素抵抗（抗凝血酶 III 低）的情况下，可使用凝血酶抑制剂（如比伐卢定）。
液体、电解质和血糖管理
ECMO 患者经常出现体液超负荷，这通常是由于最初复苏时大量静脉输液、输注血制品，以及对诱发事件的全身炎症反应（可能持续数天）导致的持续体液需求造成的。只有在血管内容量不足的情况下，才应慎重考虑输液。观察性研究强调，ECMO 第三天的液体正平衡与死亡率增加有关。因此，在 ECMO 流量达到最佳且患者血流动力学稳定后，最好争取实现每日负液体平衡。如果这会影响 ECMO 流量，那么显然仍有必要输液。
并发症
在 ECPR 中，ECMO 并发症的发生率高达 60%，是影响存活率的重要因素。表 2 概述并讨论了这些并发症。
预后和结果
预后因素
ECPR 患者通常会出现严重的 ABI 和多器官衰竭，因此总体预后和结果预测是重要的课题。一些研究报告称，可电击心律、插管时较高的 pH 值和较低的血清乳酸水平以及较短的低流量持续时间（插管时间）与 ECPR 的良好预后相关。
影像学
建议对所有 ECPR 病例进行影像学检查，首先进行床旁超声检查，然后进行全身 CT 检查。早期常规 CT 扫描可确定某些 CA 的潜在原因，最高可达 17% 的患者，评估 ABI 的严重程度，检测引流不畅和 ECMO 流量下降（如果存在）的病因，并评估初始 CA、复苏和 ECMO 插管引起的血栓/出血并发症。由于 ECPR 患者的心肺复苏时间较长，心肺复苏相关损伤的发生率可能高于常规心肺复苏患者。早期的全身 CT 扫描可检测出高达 80% 的 CA 幸存者的此类损伤，包括骨骼骨折和器官/血管损伤。一旦发现这些损伤，医护人员应立即采取适当的处理措施。早期发现 ABI 和出血并发症可减轻完全抗凝治疗的风险，避免加重这些并发症。如果可以安全进行，早期头颅 CT 可以在 ECPR 24 小时内显示 ICH（11%）。
虽然传统的头颅部磁共振成像在诊断 ABI 方面比头颅部 CT 敏感得多，但它与 ECMO 电路不兼容。目前正在进行一项临床试验，研究在 ECMO 患者中使用便携式低场脑磁共振成像，初步报告显示其安全性和可行性。
ECMO 作为桥梁
约有 1-3% 的 ECMO 患者可通过桥接接受心室辅助装置 (VAD) 或心脏移植。对于神经功能保留但心肌恢复延迟的 ECPR 幸存者，应进行评估，以采取这些干预措施。因此，提供这些选择的能力被认为是 ECPR 项目取得成功的关键因素。
神经监测
床旁多模态神经监测，如神经系统检查、脑电图、经颅多普勒超声和体感诱发电位，可早期发现 ABI 并及时干预 ECMO 患者。这对于无法脱离镇静或服用镇静药物后仍无反应的患者尤为重要。研究强调了标准化神经监测方案在 ECPR 中的重要性，因为它可以提高 ABI 的诊断率，改善出院时的神经功能预后。
撤销维持生命疗法
ECPR 患者在插管时预后不佳，但当出现破坏性 ABI、多器官功能衰竭，或在没有移植或 VAD 等退出策略的情况下康复可能性不大时，就可以考虑撤除维持生命疗法 (WLST)，取消 ECMO 插管。对 ELSO 注册表的分析表明，半数以上的 ECPR 患者在最初 72 小时内经历了 WLST。ECPR 中的早期 WLST 与严重危重症指标恶化有关，如早期 pH 值过低和血清乳酸水平过高。在解释 ECPR 患者的结果数据时需要谨慎，因为 WLST 是一种自我实现的预言，尤其是在 ECMO 插管后 72 小时内出现早期 WLST 的情况非常普遍，这就不可能有足够的时间来证明临床上的显著恢复。决定是否进行 WLST 是一个复杂的后勤和情感过程，涉及包括家庭成员在内的多个方面。实施包含姑息治疗、及早频繁参与家属讨论和精神支持的标准化方法，可以加强整体沟通，改善 ECPR 患者的治疗效果及其家属的体验。
结论
随着 ECPR 使用范围的扩大，优化插管后的 CA 后治疗对于提高存活率和神经功能预后至关重要。需要进一步开展研究，探索最佳管理策略、确定理想的生理目标、完善预后工具并解决伦理问题，从而为 ECPR 中的插管后 ICU 管理制定标准化指南。
来源：
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Kang. Post-Cardiac Arrest Care in Adult Patients After Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation. Crit Care Med 2024;52(3):483-494
成人体外心肺复苏专家共识更新（2023版）
刊网期中华医学
本文来源：中华急诊医学杂志, 2023,32(3) : 298-304.
静脉-动脉体外膜肺氧合（venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation, V-A ECMO）在难治性心脏骤停（cardiac arrest, CA）中已得到广泛应用。我国急诊医学专家团队在2018年发表的《成人体外心肺复苏专家共识》中，系统阐述实施成人体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）过程中的关键问题，大大推进了国内急诊ECPR技术的开展。我国ECPR的发展远未满足临床需求，仍处于高速发展期，存在地域不均衡、部分医院缺乏经验、在基础条件不具备的情况下急于开展等情况，加之ECPR发展迅速，基于上述情况，本文结合新近文献及临床实践对2018年共识进行补充及更新。
1 ECPR的应用现况
欧洲、北美、日本和韩国对ECPR的研究较为领先。欧洲的注册研究显示2011年5月到2018年1月间发生的可疑心源性院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）中大约4%的患者使用了ECPR。截止2022年10月，体外生命支持组织注册的成人ECPR病例共12 125例，其中42%的患者能成功撤除V-A ECMO，30%能够出院或者等候至器官移植。
目前国内部分地区已经建成了区域性ECPR中心，且获得了良好的治疗效果。南京医科大学第一附属医院急诊中心2015—2022年OHCA患者出院存活率22.5%，存活患者中77.8%神经功能预后良好。然而，部分医疗结构技术不全面、受制于伦理及费用昂贵等，ECPR技术的发展仍处于瓶颈期。建立完备的分级转诊机制、做好定期专业培训、资质认证和后续质量控制将成为我国ECPR技术健康持续发展的关键。
2 ECPR联合其他急救技术的
集束化治疗可能有助于
改善患者预后
ECPR开始后，即使尚未恢复自主循环（return of spontaneous circulation, ROSC），体外循环仍可为全身脏器提供灌注。与传统心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）相比，ECPR能够提高冠状动脉的灌注压、ROSC率以及除颤成功率，并且能够改善血流动力学状态，如颈动脉血流量，减少心肌梗死面积。ECPR能够提供充足的器官灌注，减少缺血缺氧性脑病的风险。
CA的治疗非常复杂，往往涉及多个学科的技术交叉。V-A ECMO、目标温度管理（target temperature management, TTM）、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）等复杂技术均可应用于CA患者。V-A ECMO的热交换器也能够应用于TTM，减少再灌注损伤，并减轻继发性脑损伤。国内及国外学者均有报道ECPR联合TTM可改善难治性CA患者预后，患者取得良好的神经功能预后。Pang等研究了TTM在接受ECPR治疗的难治性OHCA患者中的重要性，这项回顾性研究显示，接受ECPR和TTM的患者的出院存活率和神经功能预后均有显著改善。与常温下的ECPR相比，低温组的神经功能预后较好，患者的出院存活率更高（42.9% vs. 15.4%，P=0.020）。从CA到温度达标的时间越短，患者的神经功能预后越好。由于ECPR能够提供稳定的全身灌注，即使发生持续性室颤，使用ECPR的患者也能进行PCI。CHEER试验纳入了26例30 min内未能ROSC的院内心脏骤停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）及OHCA患者，使用机械心肺复苏、TTM、V-A ECMO以及对可疑冠状动脉闭塞的患者进行冠脉介入等技术，其中14例患者出院时神经功能完全恢复。这项研究提示CA后包括V-A ECMO的集束化治疗可能有效改善患者预后。
推荐意见1 根据CA患者情况，ECPR可联合TTM、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后。
3 ECPR的适应证与应用时机
目前尚无统一的ECPR适应证。2019年美国心脏病协会（AHA）指南更新中指出目前没有足够证据推荐CA患者常规使用ECPR，但传统CPR失败且有熟练医生快速实施ECPR时可对选择的患者实施ECPR。随后在2020年，AHA指南对ECPR的适应证进行了更新：目前没有足够证据支持对CA患者使用ECPR，但在一定的复苏时间窗内，对于那些选定的，由于可逆原因导致的CA患者，专业人员可尝试ECPR进行抢救。
相较2018年《成人体外心肺复苏专家共识》，本期专家共识更推荐初始心律为室速/室颤（ventricular tachycardia/ventricular fibrillation, VT/VF）的可电击心律的CA患者使用ECPR治疗。Maeda等发现，ECPR转机前心律为非可电击心律的患者，其院内病死率明显高于ECPR转机前心律为可电击心律的患者（OR=5.42，95%CI：2.11~15.36；P<0.001）。Kawashima等发现初始心律为VT/VF的CA患者实施ECPR可产生3.32质量调整生命年，初始心律为心脏停搏/无脉电活动的CA患者实施ECPR只产生1.17质量调整生命年，而后者的花费是前者的两倍左右。这些研究提示初始心律为VT/VF的CA患者可能获得更好的成本效益比。
缩短CA患者低流量时间有利于改善患者存活及神经功能预后。Lauridsen等研究发现ECPR前暂停的胸外按压时间每增加5 s，该患者的生存率及神经功能预后都随之显著恶化。Yukawa等发现OHCA患者获得良好神经功能与从CA到V-A ECMO的时间明显缩短密切相关（中位时间33 min vs. 46 min）。当CA到ECMO时间超过40 min时，良好神经功能预后的生存率从30%以上迅速下降到约15%。因此，最佳OHCA到V-A ECMO时间的界值可能为40 min。然而，ECMO开始前的CPR持续时间是ECPR治疗CA患者取得良好神经功能预后的关键因素和独立因素。因此，OHCA患者ECPR开始前的CPR持续时间限制可能在40 min左右。Bartos等使用明尼苏达大学的ECPR流程，对VT/VF的OHCA患者进行研究，发现在CPR进行60 min以内，使用ECPR的患者神经功能结局要明显优于传统CPR的患者。CPR持续60 min以上的患者其使用ECPR后病死率或神经功能不良的相对风险显著降低。CA 60 min以上V-A ECMO转机的患者获得良好神经功能预后的病例已有报道。如果OHCA患者相对年轻，有目击者且无终末期疾病，导致CA的疾病可逆，超过40 min后仍可考虑启动ECPR。对于IHCA患者，如果60 min内实施ECPR，生存率及神经系统预后可能均存在潜在获益。
推荐意见2 初始心律为VT/VF的CA患者更推荐使用ECPR。
推荐意见3 OHCA患者CPR持续40 min以内实施ECPR。对于年轻、有目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的CA患者，在初始60 min内，应当积极考虑ECPR。
4 ECPR多学科团队建设
ECPR在实际操作层面涉及多个专业领域，特别是对于已经发生难治性CA患者而言，其机体已经出现了多系统功能的严重紊乱，由单一专业团队处理很有可能会出现抢救效率下降的窘境，因此，多学科团队协作（multi-disciplinary team, MDT）的组建与协调就显得尤为重要。
我国使用ECMO的科室涵盖了心脏外科、心血管内科、重症医学科、麻醉科、体外循环科、急诊科与呼吸科等多个科室。我国不同医疗中心根据自身情况摸索出适合的MDT团队特色。由于缩短V-A ECMO启动时间意义重大，北京大学第三医院形成了以急诊科为主导的ECPR团队，该抢救团队可以全天保持待岗状态。MDT中涵盖了心血管内外科、呼吸科、重症医学科等核心高年资专家，并会根据患者病情扩展为对ECMO技术熟悉的肾内科、神经内科与检验科等专业的专家。此种模式在临床实践中获得了良好效果，通常在CA现场第一目击者启动CPR后，在30 min内可以完成ECMO的运转，有效地提高了抢救效率和ECMO后期脱机率。这种模式与美国密歇根大学医学中心急救部采用的模式非常接近，即在ECPR的MDT中分成急诊医生、外科医生、灌注师、内科医生、专职护士等模块，各司其职，完成流程中的各岗位要求。
推荐意见4 ECPR医疗中心可根据本中心特点组建ECPR多学科团队，以提高ECPR的治疗效果。
5 移动ECMO设备
近年来，移动ECMO设备可允许更快速地实施ECPR。由于神经功能预后随着院外复苏时间延长而恶化，当低灌注时间成为关注的要点时，移动ECPR设备可以减少低灌注的时间。明尼苏达复苏中心的移动ECPR团队全天候待命，急救人员发现需要ECPR的患者后，立刻呼叫该团队，复苏团队与急救人员在最近的医学中心急诊室会合，为患者进行ECPR，患者随后被送往医院的心导管室，经冠脉造影或PCI后，被送往复苏中心或V-A ECMO中心进行复杂的CPR后管理和V-A ECMO管理。
推荐意见5移动ECMO设备可应用于ECPR，以减少院外复苏低灌注时间。
6 ECMO置管技术
超声能够在CA情况下快速识别动、静脉，为动、静脉导管的置入提供了精确、可靠的参考，超声引导下置管能够显著减少血管并发症。ECPR后即刻可在超声引导下进行股动脉插管，连接远端灌注管置入股浅动脉，可以减少肢体急性缺血损伤的发生率。用近红外光谱法可以实时监测插管肢体的血运，有助于缺血的早期诊断和恢复逆转。
推荐意见6 移动的超声设备可广泛应用于ECMO股动脉置管，提高时间利用率及成功率。
7 V-A ECMO的管理
在使用外周V-A ECMO期间，逆行的动脉灌注会增加左室后负荷从而影响左心功能。主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）能够增加舒张压，极大提高大脑中动脉的前向平均血流，增加冠状动脉血流灌注，同时能够降低V-A ECMO的左心室负荷，在心源性休克的患者中IABP联合外周V-A ECMO能够降低病死率并提高V-A ECMO的脱机率。虽然部分ECPR的研究使用了V-A ECMO和IABP的组合，但IABP对神经功能是否有保护作用尚不明确。
容量优化管理在ECPR运行期间至关重要，一旦启动V-A ECMO，就应当立即启动容量优化策略。通过使用肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）可以获得最佳的液体状态，V-A ECMO联合RRT是CA患者的重要治疗手段。V-A ECMO支持的患者若需要RRT，可直接将透析过滤器连至V-A ECMO回路中，能够为CA患者提供高效的床旁支持治疗。在促进呼吸、循环系统恢复的同时，清除机体内毒素与多余水分，达到减轻心肺负担，促进各脏器功能恢复的目的，但也会增加感染、血栓形成和出血等并发症的风险。
推荐意见7 V-A ECMO患者如出现左心室后负荷明显增加，可选择使用IABP。
推荐意见8 可使用RRT在ECMO运行期间优化容量管理。
8 ECMO的撤机
撤除V-A ECMO的决策需要一系列考量，包括患者临床症状、生命体征、血流动力学和影像学是否好转，同时需要尽可能解决CA的潜在病因。难治性VT/VF中严重冠状动脉疾病是大多数患者CA的病因。因此，心脏功能恢复通常是V-A ECMO拔管的核心标准。具体撤机标准可参照2018版《成人体外心肺复苏专家共识》。可以采用降低流量、建立侧枝循环、泵控逆流试验等方法进行脱机试验。乳酸>24 mmol/L或者乳酸>16 mmol/L且pH<6.828可作为终止体外心肺复苏的一项指标。
9 ECPR的并发症
除2018版《成人体外心肺复苏专家共识》所阐述ECPR的并发症外，’南北综合征’是外周V-A ECMO治疗的特有并发症。V-A ECMO一般选择股静脉作为引流通路，股动脉作为灌注通路，心脏泵出的顺向血流与外周V-A ECMO的逆向血流存在交会平面。氧合充分的逆向血往往很难供应机体上半身，而顺向血流氧合不良，导致机体出现上半身缺氧，影响重要脏器供氧，可导致脑缺血及心肌缺血，将这种并发症称为’南北综合征’（又称为Harlequin综合征或BlueHead综合征）。南北综合征通常发生在心脏本身的收缩能力逐渐恢复的过程中。可使用脉搏血氧饱和度测定法或动脉血气测量法密切监测头臂动脉，如右手、手臂或面部的血氧饱和度。在大多数情况下，’南北综合征’可以通过调整呼吸机参数（如提高呼吸机吸入氧体积分数、增加呼吸机呼气末正压等）改善顺行血液的氧合来预防。或者可添加单独的静脉灌注套管，以创建静脉-动脉-静脉ECMO回路。
泵血栓形成是一个罕见但往往导致灾难事件的并发症，可能发生在泵头处，导致严重溶血、血流动力学支持失败和死亡。动脉侧回路的任何血栓都可能导致体循环和肺循环的栓塞事件。
推荐意见9 右上肢脉氧监测有助于早期发现’南北综合征’，调整呼吸机参数改善顺行血流的氧合可预防’南北综合征’。
10 ECPR患者的预后
及其评估方法
目前整体而言，ECPR可以提高CA患者的生存率和神经功能预后。针对难治性OHCA患者的ECPR研究结果显示，ECPR可提高难治性OHCA的生存率。根据5个欧洲医学中心的研究数据，在未经选择而使用ECPR的CA患者中，19%的患者拥有较好的神经功能预后，而经过特定标准选择后，38%的CA患者可以较好地恢复神经功能。2015年明尼苏达复苏中心报道了一项针对VT/VF的OHCA患者的临床实验。在该实验中，需要将患者从CA的发生地点迅速转移至明尼苏达大学，途中持续进行CPR并在心脏导管室开始ECPR，如果冠脉造影提示冠脉复杂病变，需要进行PCI。这一包括ECPR和冠脉造影的程序化策略能够显著提高患者的生存率和神经功能预后，最中55%的患者能够存活至出院，50%的患者能够达到脑功能表现分级（cerebral performance category，CPC）1~2级。
然而，大多数患者会出现多器官功能衰竭，由此延长重症监护病房的住院时间。CA所致的多种严重疾病可导致ECPR患者的住院时间延长。而缺氧性脑损伤是住院期间ECPR患者的主要死亡原因。
除了2018年《成人体外心肺复苏专家共识》涉及的ECPR的预后因素外，有学者使用脑电双频指数来评估预后。Jouffroy等认为ECPR患者使用治疗性低温，脑电双频指数小于30提示患者在重症监护室住院期间脑死亡的敏感度为96%，特异度为82%，阳性预测值为90%，阴性预测值为93%，这个结果提示脑电双频指数可以用来评估预后。头颅CT也可用于评估ECPR患者预后。ECPR开始1 h颅脑CT灰白质比能够预测患者预后，平均灰白质比为1.23，对不良预后的特异度为100%，基底节灰白质比为1.24时对不良预后的特异度为88%，皮质区灰白质比为1.22时对不良预后的特异度为64% 。
ECPR的预后因素涉及多种指标，这些指标之间的权重及相互作用复杂。Okada等利用日本协会的急救OHCA注册系统开发了TiPS65评分。该评分纳入4个影响预后的因素，分别是年龄<65岁，从呼救到到达医院时间≤25 min，到达医院时初始心律为可电击心律，以及初始pH值，每个因素计1分。其评分及存活1个月并CPC 1~2级概率如表1所示。根据该评分系统，对高概率组的OHCA患者给予ECPR可能是合理的，但极低概率组需重新考虑是否采用ECPR。由于年龄、从呼救到救治的时间和初始节律通常在到达医院时获得，pH值也可在到达医院后快速获得，该评分系统可以在患者刚到急诊科立即使用。
表1 TiPS65评分
评分
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