中国临床肿瘤学会通过结合国内外指南及研究结果，制定了《2023 CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》，指南部分内容作了相应更新（红字标识），旨在为临床诊治提供更多依据。 一、胃肠间质瘤的病理诊断1、病理检测基本原则a、拍摄标本在新鲜状态下及固定以后的大体形态，包括外观和切面，标本下方放置标尺。b、内镜活检标本：核对临床送检标本数量、每块组织的大小，送检活检标本必须全部取材。将标本包于纱布或柔软的透水纸中，以免丢失，必要时加以染料标记；细针穿刺和空芯针穿刺活检标本：标明穿刺组织的数目、每块组织的大小，包括直径和长度，全部取材。c、各类活检标本取出后立即固定，各类手术标本应在离体后30min内固定。室温下，采用10%甲醛溶液固定，固定液至少3倍于标本体积。标本固定时间应为6~48h，以保证后续的免疫组织化学和分子生物学检测的可行性和准确性。其中活检标本：6~48h;手术标本：12~48h。对于直径≥2cm的肿瘤组织，必须每隔1cm予以切开，以便充分固定。d、SDHB缺失表达者（SDH缺陷型GIST）加做SDHA标记。e、测量肿瘤3个径线（长径、纵径和横径）的大小，视不同质地和颜色予以充分取材，如有坏死，也包括坏死灶。若肿块最大径<2cm，全部取材；若肿块最大径≤5cm，应至少每1cm取材1块，必要时全部取材；若肿块最大径>5cm，应每1cm至少取材1块，如10cm的肿块至少取材10块。推荐取材组织块体积：不大于2cm×1.5cm×0.3cm。靶向治疗后的手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录，根据疑似病变大小按常规进行充分取材，必要时全部取材。f、取材剩余组织保存在标准固定液中，以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材，或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。应始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变。g、剩余标本处理的时限：建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息、未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院按相关规定处理。h、肿瘤破裂情况：①肿瘤完整性受到破坏（破裂），合并或不合并肿瘤组织细胞溢出；②血性腹水；③肿瘤部位胃肠道穿孔；④分块切除肿瘤、肿瘤切开和肿瘤内解剖。文献认为以下4种情况不纳入GIST危险度分级的肿瘤破裂范畴：①肿瘤部位的黏膜缺损、肿瘤向胃肠道腔内破裂或造成消化道出血；②镜下肿瘤细胞的腹膜浸透或仅有医源性的腹膜破损；③未发生并发症的经浆膜面空芯针或细针穿刺活检；④R1切除者。上述GIST肿瘤破裂或非破裂的临床情况，可以由自发性或医源性原因造成。i、组织学类型包括梭形细胞型、上皮样型、上皮样-梭形细胞混合型、去分化型。j、显微镜目镜为22mm时，5mm²相当于21个高倍（×40）视野。k、不良生物学行为的病理学特征包括明显异型、浸润黏膜/肌层/神经/脂肪、肿瘤性坏死、围绕血管呈簇状生长。囊性变往往提示预后好，黏液变性意义未明。l、对手术切除标本，有条件的单位（如建有生物样本库者），在获得患者知情同意后，在标本固定前留取不影响病理诊断的适量新鲜组织放入液氮中，然后再移置-80℃超低温冰箱，以备日后检测和研究之用。2、免疫组织化学检测（更新要点：经典型GIST中，去除SDHB(胃)的推荐；SDHB缺陷型GIST中，去除SDHB与SDHA检测“胃”的括号标注。）a、SDH缺陷型GIST多发生在胃，以无KIT/PDGFRA突变和SDHB缺失表达为特征，SDHA缺失表达提示SDHA突变。b、在Ⅰ型神经纤维瘤病中的发生率为7%，GIST发生于小肠，常为多结节性，瘤细胞表达CD117和DOG-1，但分子检测KIT/PDGFRA无突变。c、推荐抗体为clone NFC。d、BRAF突变在GIST中发生率较低，推荐检测抗体为clone VE1。e、NTRK3重排在GIST中发生率很低，推荐检测抗体为clone EPR17341。f、ALK重排可能会在野生型GIST中检测到。3、分子诊断适应人群a、包括：①原发可切除GIST术后评估为中-高危；②活检病理证实为GIST，不能手术；③活检病理证实为GIST，术前拟行靶向治疗；④复发性和转移性GIST。b、包括SDH缺陷型、NF1相关型、BRAF突变型、KRAS突变型、PIK3A突变型、FGFR1重排、NTRK3重排和BRAF重排GIST。c、不包括危险度评估为中危者（≤2cm，核分裂象6~10个/5mm²）与高危者（≤2cm，核分裂象>10个/5mm²）。4、分子检测内容
（更新要点：野生型GIST原Ⅱ级推荐的二代基因测序(NGS)前移至Ⅰ级推荐。）
a、检测基因突变包括KIT、PDGFRA、SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、BRAF、NF1、KRAS和PIK3CA，检测基因重排包括FGFR1、NTRK3和BRAF。其中SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、NF1检测胚系变异，SDH亚单位多为胚系变异，Carney三联征涉及SDHC表观突变（促进子甲基化），其他基因检测体系变异。b、NTRK3和BRAF基因重排可采用FISH检测，或加做FISH用以验证NGS检测结果。5、危险度评估与预后分组a、危险度评估和预后分组仅适用于术前未行靶向治疗经手术切除的原发性GIST。与其他恶性肿瘤不同，除SDH缺陷型GIST外，非SDH缺陷型GIST极少发生淋巴结转移。 二、胃肠间质瘤影像诊断影像学方法选择a、CT是GIST首选的影像检查方法。多平面重组（至少包括轴位、冠状位和矢状位）可提高GIST起源及分型判定的准确性，客观反映肿瘤与周围脏器的关系。扫描时相至少包括平扫、动脉期和静脉期，平扫判断瘤内出血及计算强化幅度，动脉期显示肿瘤供血动脉，静脉期CT值可辅助Choi标准评效应用。b、MRI作为CT增强扫描禁忌或怀疑肝转移时进一步检查的手段。直肠GIST推荐MRI作为首选检查方法。多平面扫描至少包括轴位、冠状位和矢状位。直肠GIST需行垂直和平行于肿瘤长轴的高分辨率MRI扫描。扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可间接反映肿瘤细胞及间质密度，辅助肿瘤危险度判断及治疗效果评价。c、详细描述诊断和鉴别诊断相关的影像学征象特征（见GIST影像学规范化报告内容）。d、影像学测量肿瘤大小可作为简单的危险度评价标准，一般胃部以5cm为界，小肠以3cm为界。此外，肿瘤黏膜面溃疡、内部坏死、形状不规则、边缘模糊浸润、供血/引流血管扩张（EVFDM）邻近脏器侵犯常提示为高危险度影像征象。近期研究指出影像组学标签可辅助GIST危险度评估。e、PET/CT及MRI扩散加权成像（DWI）可为GIST危险度评价提供辅助指标。f、GIST治疗后体积缩小不明显或以坏死、囊变为主要征象者，建议参考Choi标准。目前证据表明Choi标准仅适于伊马替尼一线治疗患者，在舒尼替尼二线治疗中的应用尚存争议。g、PET功能成像SUV值可辅助GIST疗效评价，通过检测肿瘤内部代谢改变，早于形态学之前预测疗效。但受限于卫生经济学因素，目前仅作为CT评效受限病例的备选手段。FAPI-PET成像有潜力进一步提高GIST病灶的检出和显示。h、小样本研究提示功能影像指标可辅助GIST治疗评效，如MRI扩散加权成像的ADC值、双能CT显像的碘浓度值等。GIST影像学规范化报告内容a、边缘轮廓可反映GIST的侵袭性，侵袭性高者浸润生长，边缘多模糊不清，侵袭性低者则膨胀生长，边缘往往光滑锐利。b、GIST生长方式与预后相关，Ⅰ型和Ⅱ型体积较小，局限于壁内或突向胃腔内生长，预后相对较好；Ⅲ型和Ⅳ型则体积较大，因突向腔外生长，易于腹腔内播散而预后较差。c、GIST为黏膜下肿瘤，溃疡往往始于肿块内部变性，随张力增高形成黏膜破口，坏死变性内容物排出后形成溃疡，故常呈潜掘或裂隙状，与癌性溃疡的火山口样形态不同。d、GIST变性的影像学表现形式主要包括出血、坏死和囊变（包括黏液变性、胶样变性等）等。出血结合平扫CT或MRIT₁WI、T₂WI联合特征不难鉴别。囊变和坏死均呈CT低密度、MRI长T₁长T₂信号，鉴别要点是前者为囊性特征，无强化，与邻近实性成分边界清晰；后者则边界模糊，增强后CT值可轻度升高（多在10HU内）。参考文献及书籍：中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)胃肠间质瘤诊疗指南 2023[M]. 北京 :人民卫生出版社, 2023.
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