不知你是否留意过对于肾功能的表述，有的使用肾小球滤过率（glomerular filtrationg rate，GFR），有的则使用内生肌酐清除率（Creatinine Clearance rate, Ccr）。这下问题来了——GFR和Ccr之间有区别吗？对于肾脏功能检测，CREA的提示意义十分重要，但单纯的CREA的检测结果也不是临床最终需求的结果，其还是要换算为肾小球滤过率/肌酐清除率的，以这些指标去衡量肾脏的功能，今天就说说这两个指标，看看有没有什么收获。
PART01：肾小球滤过率（GFR）——什么是肾小球滤过率
指肾脏在单位时间内，生成原尿的量，用mL/min表示，成人静息状态下男性约为120mL/ (min·1.732)，女性约低10%。GFR与年龄有关，25~30岁时达到高峰，此后随年龄增长而逐渐降低。
肾脏通过尿的形成和排出，调节水、电解质、体液渗透压、动脉血压、酸碱平衡等，维持内环境的稳定。尿的生成包括三个基本过程：
1）血浆在肾小球毛细血管处的滤过（除了蛋白质外，几乎所有的成分均能被滤入肾小球囊腔，形成超滤液，也称原尿）；
2）原尿在流经肾小管和集合管的过程中被选择性重吸收；
3）肾小管和集合管的分泌，最后形成终尿。
肾小球滤过是尿生成的第一步，因而，肾小球的滤过功能是评价肾功能的重要指标。
肾小球示意图
PART02：肾小球滤过率（GFR）——临床应用
慢性肾脏病（CKD）的国际分期是按肾小球滤过率来划分的，共分五期：
★需要注意的是肾小球滤过率与年龄、性别及体格相关，所以个体差异很大。一般认为只要肾小球滤过率＞90ml/min，就基本可以认为肾功能没有受损。
★一般情况下40岁开始，肾功能就会逐年下降，最直观的数据就是肾小球滤过率每年降低0.8-1.1ml/min。
★上述表格的病理分级，这个与正常肾功能的分级不同，其是针对已经明确有肾脏损伤的患者，而对于一位健康的老年人，如果没有直接肾损伤证据，只要肾小球滤过率大于60ml/min，即可认为是正常的，是生理性的下降。
PART03：肾小球滤过率（GFR）——怎么计算
GFR不能直接测定，只能用某种标志物的肾脏清除率来代替或通过公式推算。因此，使用不同的标志物，就产生了不同的计算方法，常用的是四类，推算的GFR，简称eGFR，单位ml/min/1.73m2。
★菊粉清除率：反映GFR的“金标准”，结果准确可靠，但测定方法复杂、昂贵，常不被临床采用，主要用于实验室研究。
★肾动态影像：常用试剂99mTc-DTPA，灵敏度高，可与菊粉清除率媲美，但费用高，放射性，适用范围有限。
★肌酐清除率（Ccr）：肌酐可以全部由肾小球滤过，但肾小管和集合管能分泌少量的肌酐，也可重吸收少量的肌酐，因此，如果需要特别精确地计算GFR，不能直接用Ccr的值来代替，是按以下公式来计算。
eGFR=Ccr×0.84×1.73/BSA；
CCr=【（140-年龄）×体重（KG）×0.85（女性）】/（72×scr）；
BSA（m2）=0.007184×体重（kg）×0.425×身高（cm）×0.725；
需要注意：当eGFR是15-60ml/min/1.73m2时最准确，肥胖患者GFR被低估，当BMI＜25时GFR被低估。
★经过1.73m2的体表面积标准化并用MDRD公式计算：计算用生化检测指标主要有血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C等，常用公式是CKD-EPI和改良中国人MDRD。
▼CKD-EPI公式：
●男性：
血清肌酐≤0.9ml/dl，eGFR=144×（血清肌酐/0.9）- 0.411×0.993×年龄
血清肌酐>0.9ml/dl，eGFR=144×（血清肌酐/0.9）- 1.209×0.993×年龄
●女性：
血清肌酐≤0.7ml/dl，eGFR=144×（血清肌酐/0.7）- 0.329×0.993×年龄
血清肌酐>0.7ml/dl，eGFR=144×（血清肌酐/0.7）- 1.209×0.993×年龄
需要注意：在eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者中，准确性优于CG和MDRD公式。
▼MDRD公式：
●eGFR=170×血清肌酐（mg/dl）-0.999×年龄-0.176×血尿素氮（mg/dl）-0.170×血浆白蛋白（g/dl）-0.318×（0.742女性）
●改良的MDRD公式：eGFR=170×血清肌酐（mg/dl）-1.234×年龄-0.179×（0.79女性）
需要注意：当eGFR是15-60ml/min/1.73m2时最准确，当GFR＞60 ml/min/1.73m2时GFR被低估；在GFR正常或接近正常、年龄和体重极端、截肢者、孕妇和肝硬化人群中不太准确。
PART04：肌酐清除率（CCR）——什么是肌酐清除率
前面讲到，GFR指的是单位时间内双肾生成超滤液的量，即双肾在单位时间（min）内将若干体积（mL）血浆中所含的某种物质全部清除。如果要准确测定GFR，可以通过测定某种物质单位时间内从尿中排出的总量，除以血浆中该物质的浓度来算得。这种物质应该具有以下特性：
1）血浆中的该物质能经肾小球自由滤过，在肾小囊超滤液中的浓度与血浆浓度相同；
2）它在肾小管和集合管中既不被重吸收，也不被分泌。
菊粉就是一种完全符合上述条件的物质，因此菊粉的清除率可用来代表GFR。
应用菊粉测定GFR虽准确可靠，但操作不便，并不适用于临床，故临床常会退而求其次，用Ccr来大致评估GFR。肌酐可以全部由肾小球滤过，但肾小管和集合管能分泌少量的肌酐，也可重吸收少量的肌酐，因此，如果需要特别精确地计算GFR，不能直接用Ccr的值来代替。
除了Ccr之外，临床中有时也会用半胱氨酸蛋白酶抑制剂C清除率来评估GFR，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C又被称为胱抑素 C(Cys C)，属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族。人体内各种有核细胞均可生成Cys C且分泌速率恒定，并且Cys C不受年龄、体重、炎症等外在因素的影响，重要的是肾小球是其唯一的代谢途径，因此当患者肾脏功能受损时，血清Cys C的浓度也会相应发生改变，且与GFR呈现良好的线性关系。由于Cys C分子量较低，可无阻碍通过肾小球基底膜从而经肾小球自由滤过，虽在近曲小管中被重吸收但吸收后被完全代谢，不重新返回到血液中，因此血清Cys C浓度完全由肾小球滤过功能决定，血清Cys C与血清肌酐相比，具有特异性、敏感性较高等特点，故临床中常将其作为评定GFR的一个灵敏且特异的指标。
GFR的计算方法
肌酐有外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物，内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物。CCR指肾脏在单位时间内，对血液中肌酐的清除能力。在外源性肌酐摄入恒定的情况下，肌酐清除率能够真实的反映肾小球的滤过功能，是目前临床上最常用的肾功能试验。正常值：每分钟80-120ml/min。
PART05：肌酐清除率（CCR）——临床应用
★判断肾小球功能有无损害及其程度。
★指导临床用药和治疗。
★肾移植患者内生肌酐清除率逐步回升表明移植成功，反之提示有排异反应。
★健康人随着年龄增长，肾实质体积缩小，内生肌酐清除率可有所降低，老年人减低可达60ml/min。
★其他：甲状腺功能减退症、肾性高血压、剧烈运动及使用某些药物如维生素C、甾族化合物、左旋多巴等情况下出现内生肌酐清除率增高。
PART06：可以测定，也可以估算
Ccr可以通过标准24小时留尿计算法或4小时留尿改良法进行实验室测定，从而得出较准确的数值。
计算公式如下：
值得注意的是，人体血液中的肌酐可通过内源性和外源性两种途径生成，内源性肌酐（内生肌酐）是体内肌肉组织代谢的产物，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物。因此，为保持血肌酐浓度恒定，在检测内生肌酐前应禁食肉类食物，避免剧烈运动。
Ccr也可以通过各种公式来估算，但有时Ccr实测值和估算数值存在差异。
肌酐清除率（CCR）——计算方式
通常的肌酐清除率（Ccr）需计算公式如下：
★标准24h留尿计算法：
Ccr=尿肌酐/血肌酐×24h尿量（ml）×（1.73/A）（A：受试者实测体表面积m2）
★Cockcroft-Gault公式（未校正体表面积）：
Ccr=（140-年龄）×体重（kg）/72×血肌酐（mg/dl）或Ccr=[（140-年龄）×体重（kg）]/[0.818×血肌酐（umol/L）]（女性按计算结果×0.85）。
★Cockcroft-Gault公式对老年、超重患者准确度不高，因为这些患者本身含肌酸的物质摄入量过多，或肌肉组织破坏增加，这些因素可能造成体内肌酐过多。体重超过理想体重的20%或BMI>30kg/m2用下面的公式计算肌酐清除率：
肌酐清除率（男）=/【51×血清肌酐（mg/dl）】
肌酐清除率（女）=/【60×血清肌酐（mg/dl）】
血肌酐值可以用于估算Ccr，那么单纯的血肌酐值是否可以作为肾功能的评价指标呢？
答案是肯定的。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力，因此，血肌酐浓度的升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退。
值得注意的是，当肾实质损害、GFR降低到临界点后（GFR下降到正常人的1/3时），血肌酐浓度才会明显上升。故测定血肌酐的浓度，可作为GFR受损的指标，但其不是早期肾功能损伤的诊断指标。但在肾小球轻度损伤时，血清Cys C即可出现明显改变，故早期肾功能监测应参考β2-微球蛋白、胱抑素C、α1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、血尿素氮等指标。
GFR是评估肾小球滤过功能最重要的参数，临床中常用Ccr来评估GFR，但两者仍存在一定的差异。肌酐可以全部由肾小球滤过，但肾小管和集合管既能分泌也可重吸收少量的肌酐，并且测定Ccr时还应避免外源性肌酐的影响，因此精确的GFR值并不能直接用Ccr值来代替。此外，对于肾脏疾病早期诊断，需要联合CYS-C、β2-微球蛋白、尿微量白蛋白、视黄醇等早期指标，综合分析。老话继续——检以求真，验以正德！
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