Z-H fracture（好奇怪的名字，指的是啥骨折啊？）
先看一组骨折X线片，大家讨论一下骨折类型
属于踝关节骨折还是胫腓骨远端骨折，亦或者是别的骨折类型？
【概念的提出】
2006年，张英泽院士 和 侯志勇教授分别在《中华创伤杂志》和《中华骨科杂志》发表题为《胫骨下 1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的致伤机制及漏诊原因分析》、《胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折五例报告》。胫骨下1/3螺旋骨折，后踝骨折与胫骨骨折线不连续，为一独立骨块
此类型骨折称为Z-H（张-侯氏骨折)。
【损伤机制】
1.胫骨骨折
多由于间接暴力所致，运动中足踝部固定，患肢由于惯性继续向前运动并向外侧旋转，旋转外力持续作用于胫骨骨干，造成胫骨远端1/3薄弱部位（胫骨骨干由三边形移形为四边形）发生螺旋骨折，骨折线由内下到外上。
2.后踝骨折
后踝的骨小梁纵向排列，骨折线常与胫骨纵轴平行
A.下胫腓后韧带受到较强内旋力的牵拉致后踝骨折
B.足部固定后身体由于惯性继续向前运动,与距骨发生剪切造成后踝骨折
C.踝关节受到扭转应力和垂直应力的作用,距骨向后上撞击后踝造成骨折
在2007年，两位作者在《河北医药》杂志发文，经过大量病例的统计分析，提示了“张-侯氏骨折”的概念，并提出了分型、分度与治疗建议。
图3参考文献：张英泽,侯志勇,张奇, 等.胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的损伤类型及分度[J].河北医药,2007,29(12):1337-1338.
【Z-H骨折分型】
即使普通X片未发现后踝骨折，但体格检查时如后踝存在压痛应加做CT或MR以除外隐形Z-H骨折，术中踝关节X片也非常必要！
1.显性Z-H骨折
后踝移位较大时，通过X线检查即能确诊的Z-H骨折。
2.隐性Z-H骨折
当X线无法检查出，而经过CT或MRI检查确诊。
【Z-H骨折分度】
根据不同Z-H骨折的后踝损伤、移位程度并结合X线、CT和MRI影像学表现将其分为4度。I度：X线和CT未能检出后踝损伤，MRI检出后踝损伤；
↓ II度：X线未检出后踝损伤，CT和MR检出后踝损伤
↓ III度：X线、CT、MRI均检出后踝损伤，后踝骨折线在X线片上表现为无移位或移位≤2mm；
↓ IV度： X线、CT、Mm均检出后踝损伤，后踝骨折块明显移位或分离>2mm。
【漏诊原因分析】
此类骨折易漏诊原因有以下几点：
- 该类骨折较隐匿，致伤机制较为特殊，认识较少；
- 只注意到明显移位的胫腓骨螺旋形骨折， 忽略胫骨远端的微小骨折；
- X 线片的清晰与否很大程度上影响了骨折的诊断， 甚至一些医师只考虑到胫骨的螺旋形骨折暴力往往造成腓骨近段骨折，拍摄 X 线片时只包括了膝关节而未能包括踝关节；
- 胫骨后踝骨折 X 线片正位很难发现， 而侧位片由于腓骨重叠，难以分辨 。
图2参考文献：侯志勇,张英泽,吴希瑞, 等.胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折五例报告[J].中华骨科杂志,2006,26(4):278-279.
对1685例成人胫腓骨骨干骨折患者进行回顾性分析，发现胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折28例，放射科漏诊率67.9%，临床骨科医师漏诊率53.6%
后踝骨折块形态分布
Lab平均26.8mm
Lcd平均13.6mm
骨折线与内外踝轴线夹角A平均21.1°
后踝骨折块占整个断层面积百分比平均20.3%
【流行病学分析】
胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折，占全部胫腓骨骨干骨折的1.7％
占胫骨螺旋形骨折的9.7％
男女比例6.0:1，40～50岁年龄层人数最多
胫骨骨折线位于下段为68.8％，中段为22.9％，上段为8.33％
骨折线的方向为由内下到外上为95.5％，由外下到内上为4.5％
腓骨骨折线位于上段为24.7％，中段为11.5％，下段为8.8％，无骨折线为32.6％，多段骨折为2.4％
侧位x线示后踝骨折累及踝关节面9％～60％，平均32.1％
不同类型骨折致后踝骨折的比较
后踝骨折发生率：TSPMF中发生率为34.1％，单纯踝关节骨折中的发生率为17.6％
外踝与后踝同时骨折发生率：在TSPMF中发生率为17.9％，单纯踝关节骨折中的发生率为73.7％
腓骨骨折线在下胫腓联合以上的发生率：TSPMF中发生率为75％，单纯踝关节骨折中的发生率为24.8％
【文献学习及进展】
1.
According to our retrospective study, in the 1,685 fractures of the tibia, 288 cases showed spiral fractures of the tibia, whichwere combined with PMFs in 28 cases, the PMF incidence was 9.7%. However, in our prospective study, 30 (88.2%) of 34 fractures of the tibia were combined with the PMFs.
2.
Plain radiographs are often insufficient for detecting posterior malleolus fractures in conjunction with ipsilateral distal third diaphyseal tibia fractures. Using a preoperative CT protocol for tibial shaft fractures can significantly improve the ability to diagnose associated intra-articular fractures that may not be evident on plain radiographs. Knowledge of these associated intra-articular fractures may prompt fracture stabilization and can prevent displacement during intramedullary nailing of tibia shaft fractures.
3.
Concomitant ipsilateral ankle and distal one-third spiral tibial shaft fractures are more common thanpreviously reported. Utilizing a new imaging protocol, we found that the incidence of this combined injury was 84 %.Recognition of the ankle fracture component in this tibial shaft cohort can be important as it may alter the surgical plan and postoperative management.
4.
5.
【治疗选择】
胫骨远端骨折合并后踝骨折，术中应先固定后踝
美国学者Harish Kempegowda 进行了一项回顾性研究，分析胫骨远端骨折和后踝骨折的关系，并探讨其骨折固定的先后次序。研究发现，后踝骨折常常伴有胫骨远端螺旋型骨折。为了避免术中骨折块移位，作者建议先固定后踝，再行髓内钉固定胫骨。
1.I度骨折
手术中后踝骨折可不予特殊处理；
2.II度骨折
手术时密切注意并保护后踝，防止手术操作中加重后踝骨折致其移位，髓内钉不要过长、螺钉不要打入骨折线，必要时后踝行克氏针或拉力螺钉固定；
3.III度骨折
手术时应首先固定后踝骨折再处理胫腓骨骨折，以防操作中后踝骨折块发生移位影响踝关节面；
4.IV度骨折
后踝骨折块应予复位固定，恢复踝关节的稳定性和完整性，避免术后并症出现。
对于I度、II度和术后踝关节面保持良好对位的III度骨折，踝关节功能基本不受影响；术中发生踝关节移位的III度骨和IV度骨折，踝关节功能将取决于后踝骨块复位质量。
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